内地保险与香港保险理赔界定对比,到底有哪

如题所述

从理赔界定来讲,因为保险是属于被保险人和保险公司签订的合同,有法律效力的,无论是内地还是香港理论上都应该严格执行合同内对于理赔责任的描述与界定。

而执行合同规定依赖的是背后的法律体系,内地保险跟的是内地的法律,香港保险跟的是基本法和香港本地的法律。内地的法律不用多说,大家都是了解的(利申:本人并不是法律专业人士,下述的部分关于法律方面的意见仅作参考);香港是英美法系,在基本法的大前提下(内地有对基本法进行解释的权利),简单来讲就是遵循案例法,每一条审理案件的结论都会作为未来审理类似案件的参考,而影响立法,也会有陪审制度(不过似乎对保险理赔界定意义不大,主要是对于一些极端的法律案例才会有陪审团介入),总的来说就是根据实际发生的情况对现有法律进行完善。

对于相同疾病最终理赔的界定的不同多数是来自于——合同条款对疾病的定义的,题主找来看看对比一下就知道两地的差别在哪里了。需要着重考虑的是理赔概率较高的几种疾病,从保险公司数据来看,癌症、中风理赔占比较高。这里只讲癌症,基本上来讲两地差距不大除了原位癌(早期癌症),原位癌来讲内地多数保险公司的产品是不赔的(当然也有些公司是赔的),香港则作为轻症先行赔付部分保额(一般是20-25%,就是说买了100万的保额,原位癌是先赔20万-25万的)。因为癌症分好多期,国际惯用的TNM分期系统来看从第零期到第四期严重程度越来越高(详情参考百度百科中关于TNM分级的介绍:网页链接),对于内地赔付原位癌的产品,也要详细查阅合同,到底是从哪一期开始界定为原位癌,而对于我了解的一家香港保险公司来讲,除了一些关于癌症的不保事项,零期会界定为原位癌,先行赔付一部分用于治疗(对于被保险人来讲,可以早发现早治疗,也就早康复),一期以及以上则界定为癌症重疾全额赔付。至于一些发生概率相对较低的疾病种类,则是香港的保险要覆盖的比较全一些,可能考虑到医疗水平相对内地还是更跟国际接轨一些,所以保险产品也随着医疗水平的提升覆盖更全面。如果要讨论详细的内容的话也可以继续在下边跟帖探讨,一起研究。

再提一点关于通融赔付,通融赔付通俗一点讲就是:本来合同上写的,保险公司不需要理赔,但是还是出于某些原因给赔了。这种情况一般满足下述情况时会发生:1、保险公司的业务量很大,而且信誉比较好。 2、有利于保险公司经营发展。3、有利于市场竞争,留住客户,维护公司信誉。4、保险公司承担社会责任,与受害人共担风险。这一点就我的了解,总的来讲通融赔付是小概率事件,在这个前提下内地出现的概率可能会比香港高一些。而通融赔付是可遇而不可求的,毕竟买保险就是减少不确定性,而通融赔付是极为不确定的,所以被保险人还是不要刻意去追求这一点。从公平的角度来讲,保险公司应该是保障参与保险计划所有人的公平的,那么通融赔付实际上是在用其他投保人的钱去付给 按合同要求 本不应赔的不幸而万幸的某一位投保人的,受益者是这位投保人以及保险公司(保险公司获得了声誉,因为一般人觉得会进行通融赔付的保险公司就是非常好的),受到损失的是其他没有因通融赔付获利的(而他们也是缴了保费的,并且认可白纸黑字的合同的)投保人。不过换句话说,如果保险公司因为偶尔的通融赔付提升了业绩,公司实力越来越强大,越来越稳健,对于其他投保人来讲也是有好处的。而且,如果我也不幸患病,而获得通融赔付,那么我是会很开心的。总的来说就是不要太指望通融赔付,毕竟保险是双方签订的合同,基于契约精神是要遵守的。

先讲这么多,如有想到其他方面会再补充,望采纳。

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第1个回答  2017-09-04

感染艾滋病病毒:

香港:保障因输血和职业而感染的艾滋病。大陆:一概不保。

脑中风:

香港:中风后持续最少4周的神经后遗症,及因而导致永久性神经机能缺损。

大陆:要求在中风确诊180天后,仍遗留神经系统永久性的功能障碍。

良性脑肿瘤 

香港:脑部或颅脑膜内的良性肿瘤,并产生显示颅内压增高的症状,例如:视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及感觉障疑。良性脑肿瘤的存在必须由影响研究如电脑扫描(CT)或磁力共振(MRI)造影确定。

大陆:在香港的界定之外,还须满足下列至少一项条件:

实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

昏迷  

香港:对外来刺激或体内需求毫无反应,并与永久性神经机能缺损有关及持续最少96小时,并需要利用生命维持系统。

大陆:除了香港的界定条件外,另对昏迷程度有要求——按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下。

注:格拉斯哥昏迷分级,最高分为15分,表示意识清楚;8分以下即为昏迷;分数越低则意识障碍越重。8分以上不叫昏迷,换而言之,香港对昏迷的要求,8分以下即可;大陆则要5分或5分以下。

慢性肝病 

香港:须由以下症状证明:持续性黄疸,腹水,及肝性脑病 

大陆:除香港的3项诊断要求外,还必须要——充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

原发性肺动脉高血压  

香港:严重程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之Ⅲ或Ⅳ级即可。

大陆:严重程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准的Ⅳ级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg  

注:纽约心脏病学会按疾病的严重程度,从轻到重设为四个等级,分别是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。其中,Ⅲ级:显著功能限制,病人在休息时方觉舒适,但在进行少于正常体力消耗之活动时则会出现充血性心脏衰竭的症状。Ⅳ级:不能从事任何体力活动,休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状,任何体力活动后加重。

心肌病  

香港:要求心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之Ⅲ或Ⅳ级,或其同等级别,并持续最少6个月。

大陆:要求心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之Ⅳ级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。

注:1.

纽约心脏病学会的心功能分级标准见上一条。2.

对“永久不可逆”,大陆有专门的一条释义“指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗一百八十天后,仍无法通过现有医疗手段恢复”。问题是,如何界定“治疗”是消极和还是积极的?

失聪 

香港:要求听力损失最少80分贝,及不可复原。须提供包括听力测试和声域测试的医学证明,而失聪之诊断必须由耳、鼻、喉专科注册医生确定。

大陆:双耳听力永久不可逆性丧失,要求听力损失大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

注:1.根据世卫组织(WHO-1997)的听力损失分级标准,平均听力损失大于等于81分贝,则为极重度听力损失。2.“永久不可逆”释义见上。

失明 

香港:因疾病或受伤导致的永久性双目完全失去视力。失明必须经眼专科注册医生确定。

大陆:指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:眼球缺失或摘除  

矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应 进行换算)

视野半径小于5度注:“永久不可逆”释义见上。

丧失语言能力  

香港:因疾病或受伤导致完全丧失说话能力及不可复原,并持续12个月。必须由耳、鼻、喉专科注册医生提供医疗证明以确定声带受损引致丧失语言能力。 

大陆:指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

终末期疾病  

香港:有适当的专科注册医生确诊(连同书面确认)预期受保人之状况将致受保人于12个月内死亡。受保人必须已不再接受任何积极性治疗,惟缓解疼痛或其他舒缓性措施则除外。

大陆:差异是——预期受保人在未来6个月内死亡。

本人是香港保险持牌顾问,联系方式:coldweld

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