身体主要部位损伤的急救及护理
? 一、多发伤
多发伤是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的，或并发创伤性休克的。
? 多发伤的临床特点
1．伤情变化快,死亡率高
2．休克发生率高 由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。
3．严重低氧血症 多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90％，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。
4．容易漏诊和误诊 主要原因：
? 未能按多发伤抢救常规进行；
? 被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而忽视了隐蔽和深在的甚至更严 重的创伤；
? 某些症状和体征早期表现不明显而未被引起重视。
5．并发症发生率高 创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78％。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。
? 易混淆的概念
1、多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。
战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。
2、 联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。
联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。
从广义上讲联合伤亦称多发伤。
? 二、复合伤
复合伤 (combined injuries)： 两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。
放射复合伤：核武器袭击时，复合伤的发生率很高。日本遭原子弹袭击后，广岛和长崎20天生存的伤员中，复合伤约占40％左右。如将早期死亡者包括在内，估计全部伤员中可能有60％～85％为复合伤
非放射复合伤：和平时期的爆炸事故或交通事故中，常发生冲击伤、烧伤和创伤的复合伤
复合伤的分类
复合伤伤员中有放射损伤者称为放射复合伤，如放射损伤复合烧伤；
无放射损伤者，称为非放射复合伤，如烧伤复合冲击伤。
复合伤的命名，将主要伤列于前，次要伤列于后，如放烧复合伤，表明放射损伤是主要损伤，烧伤是次要损伤
? 复合伤的临床特点
1、致病因素多，伤情复杂：>=2种因素
2、容易漏诊和误诊：致伤因素复杂
3、并发症多，死亡率高：多伴有脏器损伤
? （一）多发伤的伤情评估
1.危机生命的伤情评估
2.全身伤情评估
3.确立多发伤的诊断
1．危及生命的伤情评估---初步评估
（迅速判断伤员有无威胁生命的征象）
在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。
? ---初步评估
（1）气道
（2）呼吸
（3）循环情况-手触动脉法
（4）中枢神经系统
? 循环情况评估
脉搏比血压更敏感
脉搏部位与血压的相关性—手触动脉法：
脉搏部位 估计最低血压
颈部 60mmHg
股部 70 mmHg
桡部 80 mmHg
2．全身伤情评估
进一步检查,以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗,包括
① 病史采集
② 体格检查
③ 实验室检查
④ 特殊检查
。
? (1)病 史 采 集
可先采集一些简单的但却非常有用的病史，如AMPLE病史：
A：= allergies （过敏反应）
M: = medications currently used
（现时所服药物）
P: = past illness/pregnancy（既往史/怀孕）
L: = last meal （最后进食时间）
E: = events/ environment related to the
injury （与受伤有关的事故或环境）
? (2)体 格 检 查
许多调查显示，体格检查容易忽略检查伤者的背部。伤者背部如果存在一个被忽略了的出血伤口，会导致致命性的后果。所以在检查完伤者身体各部位后，应在妥善固定颈部的基础上，为伤者进行翻身及检查背部
体格检查： “CRASHPLAN”
C=Cardiac(心脏)，R=Respiratory(呼吸)，
A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，
H=Head(头部)，P=Pelvis(骨盆)，
L=Limb(四肢)，A=Arteries(动脉)，
N=Nerves(神经)
(3)实验室检查：
1. 查血型和交叉配血，
2. 血常规及尿常规
3. 动脉血气分析，
4. 测定血红蛋白含量、红细胞压积、血白细胞计数，
5. 测定肝功能、血电解质、血糖、血尿素氮、血肌酐
(4)特殊检查：
X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及核磁共振检查。
胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单，可反复多次进行。
? 3.确立多发伤的诊断
凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤。
（1）颅脑损伤
（2）颈部损伤
（3）胸部损伤
（4）腹部损伤
（5）泌尿生殖系统损伤
（6）骨盆骨折伴有休克
（7）脊椎骨折伴有神经系统损伤
（8）肩胛骨、长骨干骨折
（9）下肢长骨干骨折
（10）四肢广泛撕脱伤
? （二）多发伤、复合伤救治与护理※
1.现场急救
2.转运途中的护理
3.急诊室救护
? 1 现场急救
现场急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，使病人能活着到医院。
? 现场救护
（1）脱离危险环境
（2）解除呼吸道梗阻:伤员死亡的主要原因
（3）处理活动性出血:是减少现场死亡的最重要措施。
（4）处理创伤性气胸
（5）保存好离断肢体
（6）伤口处理
（7）抗休克
（8）现场观察
? 现场急救中应注意的几个问题※
1.锐器刺伤身体任何部位均不可将锐器拔出。应将纱布绷带等将锐器四周固定后包扎好后送医院急救。如在现场将锐器拔出将导致出血不止而造成不可收拾的后果。
2.颅脑损伤禁止冲洗和填塞脑脊液流出道，应将其侧向一边，任其流出，并不断用干净的干的消毒棉花或纱布将血液和脑脊液揩干净。
3.颈部伤不能用绷带缠绕颈项
在急救现场如疑似脊椎损伤的伤员救出后，在转运、进行手术和给予治疗前，需固定伤员整条脊椎，包括头部两旁放置沙包，以颈圈保护伤员颈部使头部及颈部得到完全的固定
遇有脊柱伤伤员应把硬木板垫在担架上再将伤员搬运走,避免脊柱伤伤员再次损伤脊神经
4.胸部伤应注意有无开放性气胸
如有开放性气胸急救时应将伤口封住使其不再漏气。
如有张力性气胸急救时,病人呼吸困难,可适当垫高上半身,以利呼吸。
5.腹部受伤
有肠腔或大网膜自伤口流出，包扎时不可回纳。用三角巾或纱布覆盖后加碗扣在其上,然后包扎固定。
6.四肢伤应注意有无骨折。如有骨折，在运送之前，用夹板或木棍将伤肢固定。
7.遇昏迷伤员应保持气道通畅；取侧卧或半俯卧位。遇心跳呼吸骤停者应迅速施行人工呼吸和心脏按压。
? 重大创伤伤口处理的优先次序
1) 保存生命
处理重大创伤伤口首要的考虑是保存生命，处理创伤性休克及液体补充。
2) 清洁伤口，去除污垢异物
– a 救护员先清洁双手
– b 伤口疼痛处理
先评估伤口疼痛情况，如果伤口有剧痛，需先在伤口周围进行局部麻醉。
3）预防破伤风及伤口感染
? 断肢处理
1.离断的肢体应收回
2.断肢以无菌湿敷料或清洁布包裹,放置塑料袋内并密封.袋子放在含冰的袋子中
3.勿随意清洗断肢
4.勿剥离血块
5.保存时避免浸湿，禁用液体浸泡
? 2 转送途中的护理
（1）运送条件要求：快、用物齐备、不间断抢救
（2）伤员体位
（3）搬运方法
（4）转送过程中的注意事项
（5）病情观察
? 3 急诊室救护
（1）抗休克：补液，抗休克
（2）控制出血
（3）胸部创伤的处理
（4）颅脑损伤的处理
（5）腹部内脏损伤的处理
? 三、颅脑损伤
（一）颅脑损伤的分类
1.按伤情轻重分类：轻型颅脑损伤
中型颅脑损伤
重型颅脑损伤
特重型颅脑损伤
2.按病变部位分类：
（1）头皮损伤
（2）颅骨骨折
（3）脑损伤：原发性脑损伤：脑震荡、脑挫
裂伤、下丘脑损伤、脑干损伤
继发性脑损伤：脑水肿、颅内出血
? （二）常见的颅脑损伤
1、脑震荡
※临床表现：
? 受伤时出现短暂的意识障碍，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时；
? 醒后不能回忆受伤经过，即出现逆行性遗忘；
? 有自主神经紊乱的表现，恶心、呕吐、苍白、出冷汗等；
? 情绪不稳定，易激动流泪或淡漠、抑郁等；
? 伴有头痛、头晕、失眠等症状。
2、脑挫裂伤
临床表现：
? 颅内压增高或脑膜刺激征；
? 意识障碍明显；
? 出现“中枢性高热”；
? 脑局部灶性体征
※ 颅内压增高表现为醒后剧烈头痛，有喷射状呕吐，血压升高，呼吸减慢，心率减慢等。
※脑膜刺激征表现为颈部抵抗，头痛加重及克氏征阳性。
3、颅内血肿
临床表现：
? 颅骨骨折
? 意识改变
? 瞳孔改变
? 生命体征改变
? 偏瘫
? 救治原则
（1）非手术治疗：
? 病情观察：定时检测神志、瞳孔、肢体活动及生命体征变化。
? 保持呼吸道通畅
? 保持合适的体位：常规抬高床头30度，卧床休息。
? 及时有效的心肺复苏
? 静脉补液
? 脱水治疗
? 伤口的处理
? 躁动的护理
? 脑脊液漏的护理
? 高热的护理
（2）手术治疗:
? 开颅血肿清除术
? 脑室引流术
? 减压术
? 四、胸部创伤
常见的胸部创伤：
1.肋骨骨折
2.创伤性气胸
3.血胸
4.心脏损伤
? 2.创伤性气胸
※ 按特点可以分为三种：
? 闭合性气胸
? 开放性气胸
? 张力性气胸
? 闭合性气胸的表现及处理 ※
多无明显症状，可卧床休息，严密观察，不需特殊处理；肺萎缩超过50%以上的中等量气胸，出现胸闷、气促、器官向健侧移位等，可作胸腔穿刺抽气。
? 开放性气胸的表现及处理※
临床表现多为严重呼吸困难、面色苍白、血压下降、发绀等。
处理：开放性气胸时，让患者深吸气屏住呼吸，用敷料、衣物、毛巾或塑料布等物品尽快使伤口封闭，变开放性气胸为闭合性气胸。
? 张力性气胸的表现及处理※
临床表现：进行性呼吸困难、发绀、大汗淋漓、出现低血压甚至休克；气管向健侧移位、伤侧肋间隙增宽等。
处理：发现又张力性气胸时，立即用粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处插粗针排气。
? 3.血胸
创伤引起胸膜破裂，胸膜腔积血，称为血胸。
症状和体征根据出血量不同而不同：
※ 小量血胸：积血量<500ml。
中量血胸：积血量在500-1500ml。
大量血胸：积血量>1500ml。
? 五、腹部损伤
临床表现
（1）腹痛
（2）恶心、呕吐
（3）腹胀
（4）内出血
? 救治原则
（1）非手术处理
（2）手术处理
? 六、骨关节损伤
临床表现
1.一般表现
（1）疼痛和压痛
（2）局部肿胀
（3）功能障碍
2.特殊表现：骨折特有体征包括畸形、反常活动、骨擦感或骨擦音。
? 救治原则
1.现场急救
2.创口处理
3.妥善固定
4.伤员的转运
参考资料：急救护理技术