请懂意外伤害或医疗类保险理赔的人士 帮我解答！

Question

我07年9月份上大学 买了中国人寿保险 保险期限为5年 前几个月 我不小心把鼻子撞骨折了 今年九月份在医院作了歪鼻矫正的手术 住院前前后后总共花了3900元！这种情况能够理赔吗？

我有几点疑惑:
1.保险合同分为主合同和附加合同
主合同的保险责任只包括被保险人因疾病或遭受意外伤害导致死亡或残疾的
附加合同的保险责任包括被保险人遭受意外伤害或者因疾病住院治疗的
但是附加合同的第一条 保险合同的构成 里面有一句话“主合同无效 本合同亦无效 主合同与本合同相抵触的以本合同为主” 我不懂这是什么意思？我的情况明显属于附加合同的保险责任 能够理赔吗
2.附加合同 第四条责任免除里有一条“被保险人健康护理等非治疗性行为 本公司不负给付保险金责任” 我是由于意外外伤导致鼻骨骨折在协和医院整形外科做的手术治疗 这种情况能够理赔吗

希望好心人帮我解答！如果我不符合理赔的条件话 能有什么其他的方法解决吗？

Answer 1

首先解答您的疑惑
“主合同无效，本合同亦无效。”意思就是附加险必须依附于主险，主险如果失效了，附加险不可能单独维持生效。但是您这个情况如果没有因违反规定被保险公司解除合同，同时保险事故是在保险期间内，那么主险和附加险都是有效的。
“主合同与本合同相抵触的以本合同为主。”意思是如果主险和附加险抵触的时候以附加险为准，这个只是针对条款上有歧义的地方做出的说明，因为可能有些主险不保障，但是附加险保障，那么就以附加险为准。
“被保险人健康护理等非治疗性行为，本公司不负给付保险金责任”意思是发生的与护理相关的费用不赔付（例如：口腔护理等），只是给付治疗性行为发生的费用（例如：药费、手术费等）。

因为意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。您因意外鼻骨骨折，所以属于附加险的保障范围，但是要赔付需要满足一定条件，条款中一般都会明确规定保险责任（以国寿的某款附加意外伤害医疗保险为例），规定如下：
在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。

所以需要注意几点：
第一，医疗机构是否符合规定，这一点条款上都有明确规定，协和医院应该是符合要求的。
第二，报销的范围只是限于社会基本医疗保险支付范围，同时不同条款有不同的免赔额和免赔比例。
第三，如果有社保，商业保险的报销只是在社保报销之后的余额，不允许出现多次报销的情况。
第四，一般医疗保险的免责条款中都有：“被保险人非因意外伤害导致的整容或矫形手术”，但是对于意外伤害医疗因为限定了只给付意外伤害带来的医疗费用，没有这条免责的内容，所以因意外伤害导致的整容或矫形手术是属于赔付的范围的。

Answer 2

1、“主合同无效 本合同亦无效 主合同与本合同相抵触的以本合同为主”这段描述与本案例无关，其主要表达的是主合同终止（理赔或保费不及时缴纳等）时，附加合同也是无效的；另外属于主合同的保险免责范围的，但附加合同规定明确承包的，发生事故时，主合同不赔付，附加合同可以赔付；
2、“我不小心把鼻子撞骨折了”，是由于直接地、非本意、突发地、外来的所引起的自身伤害，是属于理赔范围，比如骨折引起的拍片子、包扎、缝针、消炎药等可以按合同理赔，但是后期因为需要整形是不属于治疗性行为，也不会理赔，就如同眼睛受伤，角膜移植都可以，但治疗眼睛近视或者说视力矫正不属于理赔范围一样；
3、我不知道您买的什么保险，但我所了解到的国内保险公司，没有哪一个险种可以给您把鼻子整形费用给报销的，不过保险公司对于三两仟元的理赔都不在乎，你可以在住院补贴等其他辅助险种上多申请一些，也需可以获得多一点理赔金。整形中的药费、麻醉费、治疗费、床位费也需可以，不过要自己争取，配的不满意就去找保险公司的大领导，或许可以~~记住不要文明，要的是不懂、当时保险员没说清楚等理由才有用哦~
希望对你有帮助！！

Answer 3

首先，可以确定的是你属于附加险的保险事故。
保险事故的发生也在保险期间内。
附加险合同中“主合同无效 本合同亦无效 主合同与本合同相抵触的以本合同为主” 则说明在保险责任范围内。在保险理论中，一般情况下附加险约定的内容、批注、批单等效力均大于主险效力。但前提是保险事故发生在保险责任期间内。一般情况下，这种医疗费用的产生应该在保险事故发生之日起的180天内。
“鼻骨骨折在协和医院整形外科做的手术治疗”并不属于人健康护理等非治疗性行为。 关于什么叫健康护理的概念你可以上网查查。
由此可见，你首先要确定你发生治疗的时间及合同约定的时间，然后准备相关的材料提交保险公司。即使拒赔也会给你充足的理由。

Answer 4

"不小心把鼻子撞骨折了"属于意外,是理赔范围.
但要看"协和医院整形外科做的手术治疗"中的"协和医院"是否在保险公司的承保范围之内.
一般只要是2级以上医院的都可以理赔.

Answer 5

..首先是确定保单是否有效 主险和附加险都有效 你的责任是在附加险里的 还有你出现的时间在保险期限内 你的手术费用是治疗 费用而不是整容之类 一定要界定清楚 还有救是治疗机构等级要是二级或以上的保险公司认可的理赔医院 保证这几个条件的全部就一定能赔！