第1个回答 2015-02-01
病例摘要：
男性，
55
岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐两天。
患者两天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。疼痛向右肩部
放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无
缓解。
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认溃疡病史，否认慢性胃病史。
查体：体温：37.3℃，脉搏：
90
次／分，血压
120
／
85mmHg
，痛苦面容，巩膜无黄
染，心肺听诊无异常。腹部平坦，肝浊音界无缩小，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。肠
鸣音正常。
辅助检查：血
RBC 4.77×10
12
／
L
，
Hb114g
／
L
，WBC 12.7×10
9
／
L
。
腹部
B
超见下图。
分析步骤：
1.
初步诊断及诊断依据
初步诊断：急性胆囊炎
胆囊结石
诊断依据：
（
1
）中年男性，急性病程。上腹部持续性疼痛，进食后发病；
（
2
）患者
2
天前晚饭后突然出现上腹部持续性疼痛，难以忍受，向右肩放射，伴
恶心，呕吐。
（
3
）既往否认溃疡病，慢性胃病史。
（
4
）查体右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。
（
5
）血白细胞计数升高；
B
超显示胆囊内有强回声光团，伴有声影，胆囊壁增厚。
2.
鉴别诊断
（
1
）急性胰腺炎：可有进食后剧烈持续性上腹痛，但多为上腹正中或左上腹疼痛。
可查血淀粉酶、脂肪酶、腹部
CT
以进一步除外。
（
2
）急性胃十二指肠溃疡穿孔：可表现为急性腹痛伴腹膜炎体征，但多有溃疡病
病史，突发剧烈腹痛，由上腹迅速波及全腹，查体肝浊音界缩小，全腹压痛、反跳痛、
肌紧张，与患者不符，可完善立位腹平片以进一步除外。
3.
进一步检查
（
1
）血尿淀粉酶、脂肪酶；
（
2
）立位腹平片；
（
3
）胰腺超声及
CT
；
（
4
）心电图。
4.
治疗原则
（
1
）禁食，解痉、补液、抗感染；
（
2
）若病情稳定有缓解趋势，可暂时不手术，待缓解后择期手术，可选择
LC
。
（
3
）病情持续加重不缓解，疑有胆囊急性化脓，坏疽甚至穿孔应急诊手术治疗，
行
OC
。
二、急性化脓性胆管炎
指因急性胆管梗阻伴化脓性感染所致的严重胆道感染。如伴有严重感染性休克，称
为急性重症胆管炎。最常见的梗阻原因是胆总管结石。肠道细菌逆行进入胆管造成化脓
性感染，
G-
杆菌最常见。
临床表现
大部分病人有反复发作的胆道病史。
因梗阻部位、
程度、
并发感染的严重程度不同，
临床表现亦有所不同。
1.
肝内胆管炎
腹痛轻微，一般无黄疸，以高热寒战为主要临床表现。腹部多无明
显压痛及腹膜炎体征，常表现肝肿大，患侧肝区叩痛和压痛。
2.
肝外胆管梗阻合并感染
主要表现为上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸，称
Charcot
三联征。当胆管梗阻和感染进一步加重时，出现感染性休克和神志改变，统称
为
Reynolds
五联征。
起病急骤，
发展迅猛，
如未及时治疗，
病情继续恶化，
将发生
ARDS
，
急性肾衰竭，严重者
MODS
，短期内迅速死亡。
体征：病人体温常高达
40℃以上，脉率达
120
～
140
次
/
分，血压降低，呼吸浅快，
巩膜及皮肤黄染，右上腹压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊，肝区叩痛。
辅助检查
1.
血白细胞及中性粒细胞均明显增高。尿胆红素阳性，血清总胆红素升高，直接胆
红素升高明显。
ALP
升高，肝功能异常。寒战时作血培养，多有细菌生长。
2.B
超：可见肝内、外胆管不同程度的扩张，胆总管或肝内胆管结石、胆管壁增厚，
胆囊增大等。
3.
诊断困难者，可选用
CT
、
MRCP
、
ERCP
、超声内镜等检查。
鉴别诊断
1.
急性黄疸性肝炎：
表现为黄疸及明显肝功能异常，
但起病相对缓和，
无剧烈腹痛，
寒战，高热，无明显感染中毒表现，血胆红素升高以间接胆红素为主，血白细胞不高，
如系病毒感染所致可有病毒血清学检查阳性。
2.
壶腹周围癌：主要表现为进行性无痛性黄疸，结合
MRCP
多可明确。
3.
急性胰腺炎：胆总管结石可引发急性胰腺炎，故应鉴别是否同时发生。血淀粉酶
及腹部
CT
有助于除外。
治疗原则
1.
紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。
2.
补液，抗感染，一边纠正休克，一边手术。
3.
有条件的单位可考虑选择鼻胆管引流（
ENBD
）或经皮经肝胆道引流（
PTBD
）。
【例题】
病例摘要：
女性，
58
岁，反复发作性右上腹绞痛
3
年，寒战、高热伴皮肤黄染
1
天。
患者
3
年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近
2
年腹
痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，
经输液治疗后缓解。
1
天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温
39℃，且皮肤巩膜黄
染，急诊入院。
既往
6
年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，
3
月后切除胆囊，术后胆绞痛
症状消失。无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T 39℃，
P 98
次／分，
BP 140
／
80mmHg
。神清合作，皮肤巩膜黄染，心肺未
见异常。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压
痛，无肌紧张、反跳痛，未及肿物，肝脾未触及，肠鸣音可闻。
辅助检查：
Hb 150g
／
L
，WBC 29.7×10
9
／
L
，总胆红素
30
μ
mol
／
L
，直接胆红素
24.9
μ
mol
／
L
，余肝功、电解质均在正常范围。
分析步骤：
1.
初步诊断及诊断依据
初步诊断：急性化脓性胆管炎
肝外胆管结石
诊断依据：
（
1
）老年女性，慢性病程，反复发作，急性加重。
（
2
）患者
3
年前开始反复于进食油腻后出现右上腹绞痛，逐渐加重伴寒战，发热，
黄疸。突发右上腹痛，寒战，高热，黄疸
1
天。
（
3
）既往胆囊切除术史。
（
4
）查体
T 39℃，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛。
（
5
）辅助检查
WBC
明显升高，总胆红素升高，直接胆红素为主。
2.
鉴别诊断
（
1
）急性黄疸性肝炎：起病多较缓和，无剧烈腹痛，寒战，高热，血胆红素升高
以间接胆红素为主，血白细胞不高，肝功能多有明显异常，与本患者不符。可进一步完
善肝脏
CT
，肝炎血清学检查，自身抗体检查以除外。
（
2
）胆道下段肿瘤：多表现为进行性无痛性黄疸，而本患者间断发作腹痛，发热，
黄疸，与本病不符。可完善
B
超、
CT
，必要时行
MRCP
以进一步除外。
（
3
）医源性胆道损伤：胆道手术史可导致胆道损伤，但一般于术后不久即出现，
患者手术后
3
年方出现相关表现，考虑可除外。
3.
进一步检查
（
1
）血、尿常规，凝血功能，血气分析。
（
2
）乙肝五项。
（
3
）腹部
B
超
（
4
）
CT
（
5
）
MRCP
4.
治疗原则
（
1
）补液抗感染，完善术前准备。
（
2
）急诊开腹探查，胆总管切开探查、解除梗阻、通畅引流。本回答被提问者和网友采纳