职工医保报销怎么算

如题所述

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职工医疗保险的性价比高一些。企业职工医疗是企业和员工共同缴纳的,企业缴纳7.5%,个人缴纳2%。需要连续缴纳25-30年,退休后可继续享受优惠。一般企业按照最低缴费基数给员工缴纳,不然会增加成本。
新农合的保险费用全部由自己承担,并且报销比例比职工医保要低。交一年保一年。
新农合报销比例:
一、门诊
(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每[1]次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
(2)镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元。
(3)二级医院就诊报销30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。
(4)三级医院就诊报销20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。
(5)中药发票附上处方每贴限额1元。
(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
二、住院
A、药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准,超过1000元的按1000元报销)。
B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。
(2)报销比例:
镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。
职工医保报销比例:
一般来说不同地区经济发展情况有所不同,因此报销比例也有所差异,以下就北京职工医疗保险保险比例情况进行说明。
上了医保后,如果是在职职工,到医院的门诊、急诊看病后,2000元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员,1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。
而无论哪一类人,门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说,如果您是在职职工,在门诊看病的花费是2500元,那么500元的部分可以报销50%,就是250元。
如果是住院的费用,目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时,无论是在职人员还是退休人员,起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用,起付标准按50%确定,就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。
住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关,如住的是三级医院,从起付标准到3万元的费用,职工支付15%,也就是报销85%;3万元到4万元的费用,职工支付10%,报销90%;超过4万元到最高支付限额部分的费用,则95%都可以报销,职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职(就是上述的)职工的60%,但起付标准以下的,都由个人支付。

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第1个回答  2023-02-20
国网HR、五险一金等社保实务知识普及和传播者
那就从专业的角度,用通俗的语言解释一下,个人支付和基金支付是具体怎么算的

说明具体算法之前先介绍几个概念 以便讲的时候容易理解:

起付线:个人花的医疗费用只有超过一定数额之后才给报销,以起付线为分界线,起付线以下的部分不报销,起付线以上的部分才给报销,医院级别不同起付线也不一样,一般医院级别越高起付线也就越高。比如,你住院的医院起付线为1000,这一千就不能纳入报销范围,算的时候要减去

封顶线:就是基本医保只报销一定范围内的费用,超过一定数额部分不纳入报销范围范围,这个一定的数额就是封顶线(不过一般花费很大时,超过的部分会由大病保险报销,不过那又是另一回事了,这里不作解释)

三大目录:药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录

我来解释一下三大目录的作用,因为我们看病用的药、接受的服务项目等并不是全部都可以纳入报销范围的,这三大目录就明确规定了,你住院的时候用的药和接受的检查等各种项目哪些可以报销哪些不可以报销

根据是否可以报销,以及是全部纳入报销范围还是部分纳入报销范围,药品划分为三个类别

甲类药品费用:全部纳入报销范围

乙类药品费用:部分纳入报销范围,即需要先扣除一定比例个人自付的部分,剩下的再纳入报销范围

丙类药品费用:全部自费,不纳入报销范围

举个例子:一个人住院药费花了6000,所在该等级的医院报销比例为80%(为了方便,先忽略起付线)

甲类药品:费用2000元,报销1600(2000×80%),自付400

乙类药品:费用2000,因为乙类药品为部分纳入报销范围,有一定比例的自付费用比如15%需要先扣除,再纳入报销范围。也就是报销费用=1360=(2000-2000×15%)×80%,自付640元

丙类药品:费用2000,全部自费。

最后,个人支付药费=400+640+2000=3040

以上是以药品费用为例来说明都是什么能纳入报销范围的,而诊疗项目、医疗服务设施等的使用同样存在几种情况,就不一一说明。

以上说清楚后,最后进入正题,基金支付也就是报销的部分的算法公式:

基金支付(报销费用)=(总医疗费用-起付线-全自费部分-部分自费部分)×报销比例

起付线:不同等级医院一般100-1000不等,医院等级越高起付线越高

全自费:除了包括刚刚例子中说的丙类药品的费用,还包括使
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