胆管癌：是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。原发性胆管癌较少见，占普通尸检的0．01％～0．46％，肿瘤病人尸检的2％，胆道手术的0．3％～1．8％。在欧美胆囊癌为胆管癌的1．5～5倍，日本的资料则胆管癌多于胆囊癌。男女之比约为1．5～3．0。发病年龄多为50～70岁，但也可见于年轻人。
肝门胆治疗方法:
1.努力做到及早发现!及早检查,早期诊断是全面提高治疗效果的根本出路
随着社区医疗的扩展,定期体格检查的落实,有可能早期发现某些高危对象;结合多项实验室检测包括基因诊断,加上多科室协作,力防疏漏、误诊;梗阻性黄疸并不一定是早期表现,应抓紧有关影像学手段(尤其MRCP!PET)的扫察,进一步确定病变的定位诊断,使治疗性外科措施早期得以施行,扭转被动局面"而对实际病变的判断及各种手术方式的选择,强调把术前检查同手术的全面探查结合起来,综合分析,作出正确的决策。
2.要重视围手术期治疗
术前准备除了重视体能消耗和水盐、营养状态的支持、补充以外,对较长时间,深重黄疸尤其是可能采用大范围肝、胆、胰切除手术的病人,术前对肝功能的评估并结合具体对象作出分析十分重要,以增加主动性,减少盲目性。有时手术探查,局部情况尚可切除的,而全身情况和肝脏储备状态可能是难以承受的,即应放弃切除的努力。反之,有时局部条件似难以处理的病灶,但在术前有充分准备的病人,复杂的大手术仍可以平稳渡过。可见,充分有效的术前准备是保证手术实施的安全和减少并发症,降低手术死亡率的前提。常用和主要的指标包括:
肝脏的基本功能状态:总胆红质在256μmol/L以上;血清白蛋白在35g/L以下;清瘦!营养不良;凝血酶原活动度低于60%,凝血酶原时间延长大于6秒,且注射维生素K一周后仍难以纠正等都是肝功不良的硬指标,此时不宜合并施行肝手术,尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手术"病程长的病例,尤应慎重。
吲哚氰绿廓清试验(ICGR)沿用已久,依然实用。这种染料肝细胞摄取后经胆汁排泄"既不与肝细胞结合,又不参与肝肠循环,无毒,在高胆红素血症时亦可应用。一次注入ICG0.5mg/kg体重,10-15分钟后测血中潴留率,应低于10%。正常人每分钟清除率为14%~28%。
应用CT测出全肝体积!拟切除肝体积,计算出保留肝的体积,特别适用于对拟行扩大的肝门胆管癌根治性切除。
以上是术前肝功能评估的基本内容,十分重要,应予重视。
3.术前减黄、引流的争论
不主张减黄、引流:(1)减黄术后病死率和并发症发生率并未降低;(2)术前经内镜鼻胆管引流(ENBD)难以成功;(3)术前经皮肝穿刺胆道外引流(PTECD)并发症尤其嵌闭性胆道感染的威胁大。
主张减黄、引流:(1)扩大根治性切除术需良好的术前准备、减黄很必要;(2)术前减压3周,比1周、2周都好;(3)内皮系统功能和凝血能力有显著改善;(4)在细胞水平如前列腺素类代谢都有利于缓解肝损害;(5)有利于大块肝切除的安全性。并指出不减压的理由是欠说服力的,因为他们的资料中均未包含施行大的或确定性的肝脏手术。
这种争论是有益的"国内对总胆红素高于256Lmol/L的病例在拟行大的根治术或大块肝切除术前的减黄、引流,多数亦认为是有益和必要的。北京协和医院术前PTCD的大组减黄病例的并发症很低,而对大手术后是有益的。
纵观根治性或扩大根治手术增多的发展趋势,须增强诊疗措施:(1)可靠的定位诊断资料;(2)可靠的全身和肝功能状态的评估;(3)黄疸时间在1个月以内,肝功能好,不拟大块肝切除者,术前可不行减黄!引流;(4)黄疸重、时间长(1个月以上),肝功不良,需作大手术处理,应先行减黄、引流术;而且,虽减黄引流有效,但各方面情况没有明显改善,对拟行大手术的决择也应慎重;(5)国外,在减黄成功的同时,有人用病侧门静脉干的介入性栓塞术,以促使病侧肝萎缩和健侧肝的增生,既利于手术,又利于减少术后肝代偿不良的并发症,可作借鉴。这些都希望在实践中总结和成熟。
4.手术决择的规范化
这是一个不断总结,提高的过程,而且需要在学术上,技术上的科学规范,以提高治疗效果,减少并发症,降低手术死亡率,并与术后的综合治疗结合起来,提高临床治疗的科学性,主动性,减少盲目性和随意性。一个专题规范和大面积的调查!登记是可行的,在此基础上的论证与规范也是必要的。平时也要注意饮食。
祝早日康复
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