各县(自治县、市、区)人民政府(管委会),市政府各部门、各直属机构:
《毕节市医疗保障基金使用监督管理办法》已经市第三届人民政府第17次常务会议同意,现印发给你们,请结合工作实际,认真抓好贯彻落实。
毕节市人民政府
2022年6月27日
(此件公开发布)
毕节市医疗保障基金使用监督管理办法
第一章 总则
第一条为了加强医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护公民医疗保障合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规,结合我市实际,制定本办法。
第二条毕节市统筹区内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用及其监督管理适用于本办法。
第三条市、县(自治县、市、区)人民政府(管委会)应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导,建立健全医疗保障基金监督管理机制和执法体制,加强医疗保障基金监督管理队伍和能力建设;建立医疗保障基金监督管理工作联席会议制度,明确工作职责,协调解决医疗保障基金使用监督管理中的重大问题。
第四条市、县(自治县、市、区)医疗保障行政部门负责本行政区域内的医疗保障基金使用监督管理工作,规范医疗保障经办业务,监督纳入医保支付范围的医疗服务行为和医药费用,依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
第五条市、县(自治县、市、区)医疗保障、卫生健康、市场监督管理、公安、财政等部门在各自职责范围内,分工协作、相互配合,建立沟通协调、案件移送等机制,做好医疗保障基金使用监督管理工作。其他部门在各自职责范围内做好相关工作。
卫生健康部门负责医疗机构和医疗服务行业监督管理,规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为。
市场监督管理部门负责医疗卫生行业价格监督管理,规范药品经营行为。
财政部门负责规范医疗保障基金预决算、财政专户核算,及时拨付医疗保障基金,严禁挤占挪用医疗保障基金。
公安机关负责依法查处各类欺诈骗保等违法犯罪行为。
第六条市、县(自治县、市、区)医疗保障行政部门负责建立医疗保障基金社会监督员制度,聘请人大代表、政协委员、新闻媒体从业人员等担任社会监督员,鼓励和支持公民、法人和非法人组织对医疗保障基金使用进行社会监督。
市、县(自治县、市、区)医疗保障行政部门负责通过政府网站、新闻媒体等渠道向社会公布医疗保障基金使用违法违规问题举报投诉联系方式。
第七条医疗机构、药品经营单位(以下统称医药机构)等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律,规范医药服务行为,引导依法、合理使用医疗保障基金。
第二章 基金使用
第八条 医疗保障经办机构应当加强内部控制管理,建立健全业务、财务、安全、信息、风险管理等内部控制制度,做好服务协议管理、费用监控、基金预决算、基金拨付、待遇审核及支付、财务管理等工作,应定期向社会公布本年度医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。
医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,按照国家、省、市有关规定确定定点医药机构,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任。
医疗保障经办机构依据法律法规和有关规定,对定点医药机构履行服务协议进行费用审核、稽核检查、绩效考核。
医疗保障经办机构应当于服务协议签订后及时通过官方网站、微信公众号或者新闻媒体向社会公布签订服务协议的定点医药机构名称、地址等。
第九条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定,原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内,完成病历资料审核,双方对审核结果达成一致,并签字认可后拨付符合规定的医保费用。
第十条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度,设立医疗保障管理专门机构或者配备专业医疗保障管理专(兼)职人员,根据基本医疗保障联网结算和智能监控的要求,配备联网设备实时上传医保相关信息,建立健全医疗保障基金使用考核评价体系。
第十一条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料。
定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意并签署知情同意书。
医疗保障经办机构要规范异地就医管理。定点医疗机构要落实分级诊疗规定,引导参保人员合理有序就医。
第十二条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息、资料。
定点医药机构应当在本单位网站、显著位置等向社会公开医药价格、医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。
第十三条 公立医疗机构应当执行药品、医用耗材集中带量采购使用制度,通过集中采购平台采购并使用药品和医用耗材。鼓励其他定点医药机构通过集中采购平台采购并使用药品和医用耗材。
第十四条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。
参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。
参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务,对医疗保障基金的使用提出改进建议。
参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
第十五条 医疗保障基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第三章 监督管理
第十六条 毕节市医疗保障基金应当建立风险评估机制,对医疗保障基金进行全流程的风险识别,通过对风险进行识别管理和处置,确保基金安全平稳。
第十七条 市、县(自治县、市、区)医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障行政执法工作。
对跨县(自治县、市、区)医疗保障基金使用行为,由市级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。
第十八条 医疗保障行政部门对医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控、上级部门交办、新闻媒体曝光、医疗保障经办机构和其他部门移交的线索,确定检查重点,组织开展专项检查。
第十九条 医疗保障行政部门会同公安、财政、卫生健康、市场监管等部门建立联合执法机制,开展联合检查,依法依规实施联合惩戒。
第二十条 医疗保障行政部门根据需要,可以聘请符合条件的会计师事务所、信息技术服务机构、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展检查。
第二十一条 医疗保障行政部门应当定期通过官方网站、微信公众号或者新闻媒体向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果,加强对违法违规使用医疗保障基金的案件曝光力度,接受社会监督。
第二十二条 市、县(自治县、市、区)医疗保障行政部门按照国家、省有关规定建立定点医药机构、人员等信用管理制度,根据信用评价等级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,依法实施守信激励和失信惩戒。
第二十三条 医疗保障经办机构应当根据医疗保障行政部门的案件查处情况,按照服务协议约定及时采取相应措施。医疗保障经办机构在医疗保障经办服务中发现行政违法线索的,应当及时报告医疗保障行政部门。
第四章 责任追究
第二十四条 医疗保障经办机构有以下行为的,由医疗保障行政部门按照《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定予以处理:
(一)未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度的;
(二)未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责的;
(三)未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出等结余情况的;
(四)通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务等方式,骗取医疗保障基金支出的;
(五)造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。
第二十五条 定点医药机构有以下行为的,由医疗保障行政部门按照《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定予以处理;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:
(一)分解住院、挂床住院的;
(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的;
(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费的;
(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的;
(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的;
(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的;
(七)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据的;
(八)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的;
(九)虚构医药服务项目的;
(十)为非定点医药机构提供医保结算的;
(十一)定点医药机构违反本办法第十、十一、十二条规定的;
(十二)造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。
第二十六条 个人有以下行为的,由医疗保障行政部门按照《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定予以处理:
(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的;
(二)重复享受医疗保障待遇的;
(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的;
(四)造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。
第二十七条 定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构依据定点服务协议可以采取以下处理方式:
(一)约谈医药机构法定代表人、主要负责人或者实际控制人;
(二)暂停或者不予拨付医保费用;
(三)追回已支付的违规医保费用;
(四)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务;
(五)要求定点医药机构支付违约金;
(六)中止或者解除服务协议。
第二十八条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得非法收入的,按照《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。
第二十九条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,按照《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。
第三十条 违反本办法规定,侵占、挪用医疗保障基金的,由医疗保障、财政等行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规规定处理。
第三十一条 医疗保障、卫生健康、市场监管、财政等医疗保障基金监督管理部门在查处违法行为过程中,发现违法事实需要公安等其他有权部门处理的,依法移送有关部门处理。
第五章 附则
第三十二条 毕节市城镇职工医保大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本办法执行。
毕节市城乡居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督管理。
第三十三条 本办法自公布之日起施行,国家或省对医疗保障基金使用监督管理有新规定的,从其规定。
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