肺结核（Pulmonary tuberculosis）
肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染，咳嗽、胸痛、咯血、潮热、盗汗、消瘦、血沉增速为其主要临床特征。在人体抵抗力降低的情况下，因感染结核杆菌而发病，具传染性，虽然感染后并非立即发病，但一旦感染，终生有发病危险。本病属中医学“肺痨”、“痨瘵”、“肺疳”等范畴。
中医病因病机分析：
本病属中医学“肺痨”、“痨瘵”、“肺疳”等范畴。先天禀赋不强，后天嗜欲无节，酒色过度、忧思劳倦、久病体衰时，正气亏耗，为内因，外受“痨虫”所染，邪乘虚而入，而致发病。病位在肺，肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，肺气虚，则卫外不固，水道通调不利，清肃失常，声嘶音哑。子盗母气则脾气受损，而倦怠乏力，纳呆便溏。肺虚肾失滋生之源，肾虚相灼金，上耗母气，而致骨蒸潮热，经血不调，腰酸滑精诸证，若肺金不能制肝木，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，则见胸胁掣痛，性急易怒，肾虚，水不济火，还可见虚烦不寐，盗汗等症。一般来说，初起肺体受损，肺阴受耗，肺失滋润，继则肺肾同病，兼及心肝，阴虚火旺，或肺脾同病，致气阴两伤，后期阴损及阳，终致阴阳俱伤的危重结局。
1. 原发性肺结核：
病菌从呼吸道吸入肺内，留于肺泡，被吞噬细胞吞噬，经肺淋巴管到达肺门淋巴结，以上过程中先后形成三个病灶，即原发性灶、淋巴管炎、肺门淋巴结炎，三者合称“原发综合征”。经治疗可完全吸收，若有恶化、复发者，可形成“支气管淋巴结结核”。 “原发综合征”或“支气管淋巴结核”侵入支气管内造成支气管播散，在肺内形成大块干酪样病灶则形成“干酪性肺炎”。
病菌侵入血循环，造成血行播散，也可入淋巴管道，形成全身弥漫性粟粒状病灶，侵及肺内的结核病变称为“粟粒型肺结核”。由于人体的抵抗力、细菌数量及入侵时间的不同，而有急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核的区分。
2. 继发性肺结核：
由于人体有免疫力，可使病变局限化，病灶从肺尖开始，形成“局灶型肺结核”，是肺结核中最常见的一种，病灶呈渗出性和干酪样坏死性改变，通称“浸润型肺结核”。病灶如被结缔组织包围，则呈纤维化或钙化，而吸收好转。干酪坏死部位，液化咯出后，亦可形成空洞。若空洞病变扩展、播散、在肺内形成散在的新老不一的病灶和空洞，同时由于组织的修复，大量纤维随组织增生而形成“慢性纤维空洞型肺结核”。其发展的结果，是导致“肺硬变”的产生。
当结核杆菌侵及胸膜壁时，形成胸膜炎性改变，胸水渗出，而形成“结核性胸膜炎”。经治疗后，胸水吸收，但也常有胸膜肥厚、胸膜粘连及胸廓畸型等后遗症形成，严重者可影响肺的功能。
肺结核临床分型有以下四种：
1. 原发型肺结核：结核菌侵入人体后多在肺部通气较大的部位，如上叶、中叶或下叶尖部形成渗出性炎性病灶，并引起淋巴管炎和淋巴结炎，而成“原发型肺结核”。症状多轻微而短暂，数周好转，X线可见肺部原发灶较快吸收。邻近胸膜者可引起胸膜炎。肺门淋巴结炎常长期不愈，或蔓延至纵隔淋巴结，肿大的淋巴结压迫支气管，导致肺不张，支气管扩张。此型多见于儿童及初染结核者。肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。
2. 血行播散型肺结核：由原发型肺结核发展而来，也可由其它结核干酪样灶破溃到血源引起。 急性粟粒型肺结核：是急性全身血行播散型结核病的一部分。起病急，有全身中毒症状，常伴发结核性脑膜炎。X线显示肺内病灶呈粟粒状，均匀散布于两肺，但透视下多不明显。
结核菌少量分批进入肺内时，形成亚急性或慢性播散型肺结核，X线显粟粒影大小不均，新旧不等，对称分布在两肺上中部，临床症状不多，常在体检时发现肺内稳定、硬结病灶。
3. 浸润型肺结核：多见外源性继发型肺结核，即反复结核菌感染后所引起。少数是体内潜伏的结核菌，在机体抵抗力下降时进行繁殖，而发为内源性结核，也有由原发病灶形成者。此型多见于成年人，病灶多在锁骨上下，呈片状或絮状，边界模糊，病灶可呈干酪样坏死灶，引发较重的毒性症状，而成干酪性（结核性）肺炎，坏死灶被纤维包裹后形成结核球。
经过适当治疗的病灶，炎症吸收消散，遗留小干酪灶，钙化后残留小结节病灶，呈现纤维硬结病灶或临床痊愈。有空洞者，也可经治疗吸收缩小或闭合，有不闭合者，也无存活的病菌，称为“空洞开放愈合”。
4. 慢性纤维空洞型肺结核：长期不愈空洞壁渐变厚，由于治疗效果和机体免疫力的高低，病灶有吸收修补，恶化进展等交替发生，而成慢性纤维空洞型肺结核，病程迁延，症状起伏，痰菌阳性，是结核病主要传播来源。X线显示单或双侧，单发或多发的厚壁空洞，常伴有支气管播散型病灶和胸膜肥厚。由于病灶纤维化收缩，肺门上吊，纹理呈垂柳状，纵隔移向病侧，邻近肺组织或对侧肺呈代偿性肺气肿，常伴发慢性气管炎、支气管扩张、继发肺感染、肺原性心脏病等。更重使肺广泛破坏、纤维增生，导致肺叶或单侧肺收缩，而成“毁损肺”。
肺结核的演变过程就是人体与结核菌相互斗争的过程及其后果的反映。抵抗力强，治疗合理，病变趋于吸收消散、硬结钙化、愈合。反之，抵抗力弱、治疗不合理，使病变趋于干酪坏死、液化、空洞形成。若病变反复恶化与修复交替发生，新旧病灶同时存在，常可并发慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿及肺原性心脏病等症。
结核菌素试验（OT试验）：当机体受结核菌侵染后，产生相应的抗体。再用减毒的结核菌素进行皮内注射时，局部可呈红晕反应或发生水疱，按其反应程度，可助诊断。初染者或机体虚衰、免疫力极为低下时虽有结核病，但皮试仍可呈现假阴性反应，而一般成年人，由于大多接受过结核菌的侵犯，故均可呈现阳性反应。反应红晕大于2厘米，或发生水疱者，为强阳性，是有活动性结核的依据。
血沉检查：血沉速度加快，虽然不是结核病的特有表现，但结核患者血沉加快，是普遍现象，故观察血沉速度可协助诊断。
进展期：凡是具备下述一项者，即属进展期。
新发现的活动性病变；病变较前增多、恶化；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳转。
好转期：凡具备下述一项者，即属好转期。
病变较前吸收好转；空洞缩小或闭合；痰菌减少或阴转。
稳定期：病变无活动性、空洞关闭、痰菌连续阴性（每月至少查痰1次），均达6个月以上。如空洞仍然存在，则痰菌须连续阴性1年以上。
鉴别诊断：
1. 原发综合征与非结核性肺炎鉴别： 前者多见于儿童，结核菌素试验呈阳性反应，白细胞增高以淋巴细胞为主。后者则见于各种年龄，发病急，感染病状重，结核菌素试验（―），白细胞数增高，以中性粒细胞为主。
2. 支气管淋巴结核与中心型肺癌鉴别：
前者以儿童、青年为多见，胸片提示肺门淋巴结肿大，体检时，颈腋淋巴结也肿大。中心型肺癌多见于成年人或老年人，虽也可见纵隔增宽，但OT（―），伴呼吸困难，无发热，痰检癌细胞常呈阳性，纤维支气管镜检查也有阳性肿瘤组织可确定诊断。
3. 粟粒型肺结核应与伤寒相鉴别：
4. 浸润型肺结核与支气管肺炎的鉴别：
前者多见于成年人，发病缓、症状轻，胸片提示肺尖部的浸润病灶影，加之OT检查可确诊。而后者多好发于幼儿或年老体衰者，发病急，症状重，病变部位有捻发音，病灶多在两肺下部的内中带为主。
5. 浸润型肺结核与肺炎支原体肺炎、过敏性肺炎的鉴别：
浸润型肺结核，除以上特点外，更有病变部位固定、吸收缓慢；而肺炎支原体肺炎、过敏性肺炎则吸收快，外周血中嗜酸性粒细胞增多。 6. 肺内结核球与肺癌的鉴别：
前者边缘整齐锐利、密度不均匀有钙化斑及卫星灶。后者则边缘欠规整，有分叶状或肚脐样改变，痰检有瘤细胞，肺穿刺活检或纤维支气管镜检，可见瘤组织细胞。
7. 干酪性肺炎与肺炎双球菌性大叶肺炎的鉴别：
二者皆可有突发高热和肺内大片实变影，但前者密度不均，见有沿气管分布形状的多发性大小空洞，痰涂片可见结核菌，而大叶肺炎则发病急，病程短，多形核白细胞增高，胸片阴影边界整齐，密度均匀，一般抗菌素治疗效果较好。
8. 慢性纤维空洞型肺结核与慢性支气管炎、支气管扩张相鉴别：
依据病史、痰液涂片检查进行鉴别。前者有结核病史，痰结核菌阳性，OT（＋），胸片提示结核病灶多在两肺上野。后者多有吸烟史，咯吐大量脓痰，白细胞增高，以中性粒细胞为主，病变多在两肺下野。
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