啥叫门诊统筹如何报销

Question

如题所述

Answer 1

门诊统筹是一种医疗保险制度，旨在通过统筹基金对参保人员的门诊医疗费用进行一定程度的报销。以下是门诊统筹的报销方式和流程，以及相关法规依据：
**报销方式：**
1. 统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊规定病种医疗费用以及重特大疾病门诊病种医疗费用。
2. 个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用以及住院医疗费用中由个人负担的部分。
3. 当个人账户余额不足支付时，超出部分由个人承担。
4. 统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占或挪用。
**报销流程：**
1. 患者在定点医疗机构就诊时，需出示医保卡或相关证件。
2. 治疗结束后，医疗费用由医保系统直接结算一部分，个人承担剩余费用。
3. 若个人年度累计医疗费用达到门诊统筹起付线，可申请报销。
4. 提交报销申请时，需提供相关医疗费用票据和证明材料。
5. 医保部门将审核符合条件的费用，并将报销金额划拨到个人账户或直接支付。
**法规依据：**
- 《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第三条：建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗账户与基本医疗统筹基金共同支付的制度。个人账户的所有权属于个人，统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
- 《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第二十八条：个人账户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费用；个人账户不足支付的，由本人自负。
- 《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第二十九条：严重疾病住院治疗的医疗费用，按照规定的起付标准和最高支付限额进行支付。起付标准和最高支付限额由省人民政府确定。
通过以上规定，可以看出门诊统筹制度旨在减轻参保人员在门诊治疗时的经济负担，通过统筹基金和个人账户的结合，确保医疗费用的合理分担。