正常心律起源于窦房结，频率60～100次/分。窦房结冲动经房室传导系统顺序激动心房和心室。心律起源或冲动传导任一项异常即称为心律失常。心律失常分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。根据其发病机制，缓慢性心律失常可分为：病态窦房结综合征、房室阻滞及室内传导阻滞。
一、临床表现
缓慢性心律失常的临床表现主要取决于心动过缓的程度和进展速度。如心率不低于50bpm，或病情进展缓慢，患者可无明显的临床症状，缓慢性心律失常只是在记录心电图时偶然被发现。随着心率进一步减慢，如心率低于50bpm或者出现大于3秒的长间歇，患者可以出现相关的症状即“症状性心动过缓”。
所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢或严重的传导阻滞，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，可表现为头晕、\\朦、近似晕厥、晕厥等脑供血不足症状；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如乏力、心悸、胸闷、气短、双下肢发沉或活动耐力下降等。
二、辅助检查
（一）常规检查
包括血常规、电解质、肝肾功能、心肌损伤标志物、内分泌系统（如甲状腺功能）检查、自身免疫系统检查。
（二）心电图检查和动态心电图检查（最重要）。
1、病态窦房结综合征（SSS），简称病窦综合征，包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征。
心电图主要表现为：
①严重的窦性心动过缓，心率50次/分。
②窦性停搏和（或）窦房阻滞。
③慢―快综合征，表现为阵发性心动过速和心动过缓交替出现，心动过速为室上性心动过速，房速、房扑或房颤。
窦性心动过缓，当窦性心律的心率60次/分称为窦性心动过缓。常见于健康成人（尤其是运动员、老年人）和睡眠时以及一些药物的影响如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（硫氮卓酮、异搏定）、洋地黄等。
窦性停搏，窦性停搏是指窦房结不能发放冲动导致一段时间内不产生冲动，心房无除极和心室无搏动。心电图示在一段较平常P－P间期显著延长的时间内不见P波，或P波与QRS波均不出现，而长的P－P间期与基本的窦性P－P间期之间无公倍数关系。
窦房阻滞，窦房阻滞是指窦房结冲动的短暂阻滞，即窦房结产生的冲动，部份或全部不能到达心房，引起心房和心室停搏。只有二度窦房阻滞才能从心电图上表现出来。心电图表现为P波之间出现长间歇。是基本P－P间期的倍数。
慢快综合征，心动过缓与心动过速交替出现。心动过缓为窦性心动过缓，窦房阻滞、窦性停搏。心动过速为室上性心动过速，主要为房性心动过速、心房扑动和心房颤动。
2、房室阻滞（AVB）
房室阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。根据阻滞的程度的轻重分为：一度房室阻滞（心房激动完全下传心室，但传导有延迟）、二度房室阻滞（心房激动部分下传心室）和三度房室阻滞（心房激动完全不下传心室，又称完全性房室阻滞）。
一度房室阻滞：每个P波后都有相应的QRS波出现，但是P-R间期延长。心电图表现为P－R间期＞0.20秒，每个P波后均有QRS波群。
二度房室阻滞：部分心房激动不能传至心室，心电图显示一部分P波后无相应的QRS波，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3。二度房室传导阻滞可分为两型。Ⅰ型又称文氏现象，或称莫氏Ⅰ型，心电图表现P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏；R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻；Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型，与I型相同的是，部分P波未传到心室而不能产生QRS波，所不同的是，II型阻滞的发生无P－R间期逐渐延长。
II型房室阻滞。而且阻滞后的第一个心动周期也无变化。心电图表现P－R间期固定，可正常或延长。QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。II型阻滞的水平在房室结下，即希氏束内及希氏束以下。逸搏心律的起搏位点较低，因此心律不稳定，发生猝死的危险性大。逸搏心律的频率越慢，QRS越宽大畸形，说明逸搏位点越低，危险性也越大。需要永久起搏治疗。
2:1房室阻滞，在这一特殊类型中，每隔一个P波才有QRS波，所以就无法判断未下传的P波后是否有P-R间期的延长。因此，2:1阻滞不能诊断为II度I型或II度II型阻滞。除依据QRS波的宽度以外，可以通过Holter检查，观察Holter记录上有无II度I型或II度II型的心电图表现，据此判断此2:1阻滞为哪一型。
三度房室阻滞又称完全性房室阻滞：心房冲动完全被阻不能传到心室，心电图表现为完全的房室分离，P波与QRS波群相互无关；心房速率比心室速率快；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。阻滞水平既可以在房室结也可以在房室结下。依据异位QRS波的宽度和频率有助于判断阻滞的部位，如阻滞位于希氏束分支以上，则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律，QRS波群不增宽。
3、室内阻滞
室内阻滞：指的是希氏束分支以下部位的传导阻滞，一般分为左、右束支阻滞及左前分支、左后分支阻滞。束支阻滞、分支阻滞及非特异性室内阻滞通常无症状，不需直接治疗，但常有不良的预后意义。尤其对于心力衰竭合并室内阻滞者，其死亡率增加，是心脏再同步治疗的指征。
右束支阻滞：可见于健康者，但在前壁心肌梗死时RBBB的出现提示实质性损害。在结节病,新出现的RBBB可能提示进行性心脏受损。暂时性RBBB可发生于肺梗死后。
心电图表现为表现在QRS波群异常：
①V1导联呈rsR/型，r波狭小，R'波高宽；
②V5、V6导联呈qRs或Rs型，S波宽；
③Ⅰ导联有明显增宽的S波、avR导联有宽R波。
④T波与QRS波群主波方向相反。
完全性与非完全性右束支传导阻滞表现在QRS时限上，前者QRS时限≥0.12秒，后者则0.12秒。
左束支阻滞：
QRS波群异常，心电图表现为
①V5、V6导联出现增宽的R波，其顶端平坦，模糊或带切迹（M形R波），其前无q波；
②V1导联多呈rS或QS型，S波宽大；
③Ⅰ导联R波宽大或有切迹；
④T波与QRS波群主波方向相反。
QRS时限≥0.12秒为完全性阻滞，QRS0.12秒为非完全性阻滞。左束支阻滞使ECG其他诊断受干扰，如急性前壁心肌梗死。
双束支阻滞：双束支阻滞是指左、右束支主干部位传导发生障碍引起的室内传导阻滞。
（三）影像学检查
（1）超声心动图：可以了解心脏结构、功能和赘生物有无等，应该作为常规的检查手段。
（2）冠状动脉造影和CT造影
考虑心动过缓与缺血相关的患者，应做冠状动脉造影或CT造影，了解冠状动脉情况，同时有助于决定是否进行介入或搭桥治疗。
（四）阿托品试验
判断心动过缓或心脏阻滞是否为迷走神经张力增高引起，可行阿托品试验。静脉注射阿托品1.5～2.0毫克（0.03毫克/千克），记录注射前、注射后即刻、1、2、3、5、10、15、20分钟时的心电图。
如果注射后心率能够≥90次/分提示存在迷走神经功能亢进所致的心动过缓。青光眼和前列腺肥大患者慎用。
（五）食管调搏和有创心电生理检查
可以评判窦房结和房室结功能。
三、诊断（一）病窦综合征诊断标准
①窦缓40次/分，持续1分钟；
②二度II型窦房阻滞（图4-26）；
③窦性停搏3.0秒；
④窦缓伴短阵房颤、房扑和室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间2秒；
⑤食管调搏电生理检查，窦房结恢复时间＞2 000毫秒，校正窦房结恢复时间＞550毫秒；
⑥24小时动态心电图平均心率＜55次/分，总心搏数＜8万；
⑦阿托品试验窦性心率＜90次/分或心率增加＜30次/分；
⑧运动试验时，心率不能超过基础心率30次/分，或最大心率＜90次/分。
(二）房室阻滞诊断标准
1、一度房室阻滞：心房波（P波）均能下传心室引起QRS波，但传导延缓，表现为P-R间期延长。
心电图特征：
(1)每个窦性P波均能下传至心室并产生QRS-T波群。
(2)P-R间期0.20s(成人)，P-R间期≥0.18s(14岁以下小儿)。
2、二度房室阻滞：部分心房波（P波）不能下传心室。
根据PR间期是否固定，分为二度I型房室阻滞（P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波脱落，亦称文氏现象或莫氏I型）；二度II型（P-R间期固定，QRS波群有间期性脱漏，亦称莫氏Ⅱ型）
二度I型房室阻滞（称文氏现象或莫氏I型）心电图特征：
（1） 窦性P波，P-P间距规则。
（2） P-R间期逐渐延长，直到P波不能下传而发生QRS波群脱落，脱落后的P-R间期又为最短
（3） 脱落之前P-R间期逐渐缩短。
（4） QRS波群形态正常。
二度Ⅱ型房室阻（莫氏II型））心电图特征：
（1）P－R间期固定，可正常或延长。
（2）QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。
（3）第二度Ⅱ型房室传导阻滞，其阻滞部位多在希氏束以下，此时QRS波群常增宽。
3、三度房室阻滞，亦称完全性房室传导阻滞：心房波（P波）完全不能下传激动心室。
心电图特征:
（1）心房与心室各自激动，呈完全性房室脱节，P-P及R-R间期均等，P-R间期不固定。
（2）心室率慢于心房率。
（3）QRS波群可以正常宽大或畸形，起搏点如位于交界区或希氏束，QRS波群形态基本正常；如起搏点位于希氏束以下，则QRS波群宽大畸形。
（三）室内阻滞诊断标准
1、完全性右束支传导阻滞心电图特征。
（1）QRS波群时间延长≥0.12秒。V1（V2)导联QRS波群开始部分正常，终末部分增宽呈rsR’波或宽大有切迹的R波。
（2）V5、I、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为qRs或Rs波，S波增宽（终末波)。
（3）继发ST-T改变（T波与QRS主波方向相反，ST段移位)。
2、完全性左束支传导阻滞心电图特征。
（1）QRS波群时间延长，≥0.12秒
（2）V1、V2呈现宽大而深的QS波呈rS波，I、aVL、V5、V6一般无q波和S波。R波宽大，粗钝有切迹
（3）QRS电轴左偏继发ST、T波改变。
3、引起QRS波群增宽的心电图有哪些？
QRS波群时间0.12s，表示室内传导障碍。常见于室内传导阻滞、心室肥厚等、预激综合征等。
三、治疗
（一）病因或原发病治疗
首先应尽可能地明确病因，针对引起心动过缓的可逆性因素进行治疗，如纠正电解质紊乱、改善甲状腺功能和改善心肌缺血等。
（二）药物治疗
如果患者出现与心动过缓相关的症状，且预期心动过缓在短期内可以纠正，可采取临时措施提高心室率，包括药物治疗和临时起搏器植入。
1、药物治疗
（1）异丙基肾上腺素
①作用机制：在窦性心动过缓的治疗中作为β-受体兴奋剂，对窦房结有明显兴奋作用，并可加速传导，故可使心率加快。
②用法及剂量：异丙肾上腺素1毫克加入10％葡萄糖液500毫升缓慢静滴，根据心率和病人的反应调整滴速。
③注意事项：可以引起心慌、快速性心律失常，如早搏、心动过速等，宜缓慢静点，静点异丙基肾上腺素时心率不宜超过70次/分。
2、阿托品
①作用机制：阿托品竞争性对抗乙酰胆碱对M胆碱受体的兴奋，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快。
②用法及用量：阿托品，0.5～2毫克静脉注射。
③注意事项：可引起排尿困难、眼压升高、口感、腹胀等，青光眼和前列腺增生患者慎用或禁用。
（2）临时心脏起搏
严重心动过缓，药物效果不明显时，或缺血造成的心动过缓担心上述药物会加重心肌缺血时，应考虑临时心脏起搏。
3、永久起搏器植入：一般适用于症状性缓慢性心律失常。对于下列情况应植入永久起搏器（因篇幅所限，在此只列出应该植入和建议植入起搏器的指征）。
（1）窦性心动过缓
① I类适应证（应该置入起搏器）
A.症状性心动过缓，包括导致症状频发的窦性停搏（证据等级：C）；
B.症状性变时功能不全（证据等级：C）；
C.必须应用的药物所引发的症状性窦性心动过缓（证据等级：C）。
② IIa类适应证（建议置入起搏器）
A.心率＜40次/分的窦房结功能异常，而无明确证据证实症状发作和心动过缓确切相关（证据等级：C）；
B.不明原因的晕厥，临床证实或电生理检查发现存在明显窦房结功能障碍（证据等级：C）；
（2）房室阻滞：获得性房室阻滞起搏器置入适应证。
① I类适应证（应该置入起搏器）
A.三度或高度房室阻滞伴有相关症状（包括心衰）或者室性心律失常者（证据等级：C）；
B.药物引发三度或高度房室阻滞患者，但为了治疗其他疾病又必须使用者（证据等级：C）；
C.三度或高度房室阻滞患者，存在窦律时停搏≥3秒或逸搏心率40次/分或逸搏源于房室结以下情况（证据等级：C）；
D.三度或高度房室阻滞患者，房颤伴停搏≥5秒（证据等级：C）；
E.消融房室交界区引起的三度或高度房室阻滞患者（证据等级：C）；
F.术后发生不可逆的三度或高度房室阻滞患者（证据等级：C）；
G.合并神经肌肉病变者，如强直性肌营养不良， 塞二氏综合征等的三度或高度房室阻滞患者（证据等级：B）；
H.伴有症状的二度房室阻滞，无论何种类型和阻滞部位（证据等级：B）；
I.无症状持续三度房室阻滞患者，虽然心室率≥40次/分，但合并心脏扩大或左心功能障碍，或阻滞部位在房室结以下（证据等级：B）；
J.无心肌缺血患者运动时出现二度或三度房室阻滞（证据等级：C）。
② IIa类适应证（建议置入起搏器）
A.持续性三度房室阻滞伴逸搏心律≥40次/分，即使患者无症状和心脏增大（证据等级：C） ；
B.无症状二度房室阻滞，电生理检查证实阻滞部位位于希氏束内或以下（证据等级：B）；
C.伴有症状的或者血流动力学异常的一度或二度房室阻滞患者（证据等级：B）；
D.对窄QRS波群的二度II型房室阻滞患者，当出现宽QRS波群时起搏器植入为I类适应征（证据等级：B）。
（3）室内阻滞
①I类适应证（应该置入起搏器）
A.高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞（证据等级：B）；
B.二度II型房室阻滞（证据等级：B）；
C.交替性束支阻滞（证据等级：C）。
②IIa类适应证（建议置入起搏器）
A.虽无法证实晕厥和房室阻滞相关，但能除外其他原因，特别是室性心动过速（证据等级：B）；
B.无症状患者行电生理检查时偶然发现HV间期≥100毫秒（证据等级：B）；
C.电生理检查时出现起搏诱导的希氏束下阻滞，尽管为非生理性（证据等级：B）。