保留肺叶的重度肺裂伤缝合技术治疗胸外伤
苏志勇
我科自1995年6月至2008年7月,对 84例重度肺裂伤采用保留肺叶的重度肺裂伤缝合技术进行修补，同时处理相应的胸内外复合伤，并用可吸收肋骨钉等方法固定骨折肋骨，效果良好,报告如下。赤峰学院附属医院心胸外科苏志勇
1 资料和方法
84例患者，女21例，男63例，年龄15岁～61岁，平均38岁。交通伤68例，矿山机械伤5例，挤压伤1例,坠落伤10，临床表现：伤后均有胸痛，其中咯血及血痰76例，呼吸困难52例，皮下气肿33例，连枷胸反常呼吸46例，休克5例，昏迷2例，胸片及CT检查：肋骨骨折3～10根，均合并血气胸及程度不同的创伤性湿肺表现，其中胸骨骨折4例，气管断裂3例，心脏损伤2例，膈疝、脾破裂、食道下段破裂各1例，和并脑外伤3例，锁骨四肢骨折9例。
重症肺裂伤缝合方法：
单向由深到浅缝合法，适合创面较大较敞亮的裂伤，其前提要止血，缝合断裂气管，防止术后咳血漏气形成肺血气囊肿，由深至浅用可吸收线避开血管气管拉拢缝合。
双向相背由深到浅缝合法：当裂口狭小程隧道式贯通肺叶，可适当扩大裂伤边缘裂口，止血修复气管漏气，从中心由深向浅双向将断面用可吸收线拉拢缝合。
人工肺裂缝合法：适用于肺裂伤未完全贯通，靠近肺边缘部,裂伤面无段间动静脉及段支气管的裂伤，不将断面拉拢缝合，而将断面各自手工或器械缝合成类似人工肺裂的方法，此法缝合止血及漏气均较彻底。
肺剪裁折叠填塞缝合法：当裂伤成较深隧道，可将一部分裂开断面裸面缝合后，将其填塞裂伤深部，达到压迫止血，再将另一裸面止血后叠压其上进行缝合，其前提是要止血彻底不能有活动性段间动静脉出血及气管损伤漏气。
肺血管阻断修复或肺段切除法，适用于有活动性段间动静脉出血，视野狭小深长，由于出血较多显示不清，可与其上于叶裂解剖或总干阻断后显露血管用4-0以上prolene线缝合，如不能修复段间动脉可结扎或行肺段切除。
袖状吻合气管同时裂伤修补，对气管断裂合并肺裂伤病人先用上述方法做肺裂伤修补后，断裂口处如无明显活动性出血，再修剪断裂气管行袖状吻合，吻合后要膨肺观察修补肺叶复张情况。
器械剪裁缝合法：用直线切割缝合器避开主气管及大血管，将裂伤较重肺组织局部切除，或选择裂伤重的边缘部,先器械部分缝合切除使裂伤变浅,保留一鱼嘴样裂口当观察口,用丝线避开血管从裂伤底部贯穿缝合.
生物胶或止血海绵填塞缝合法，适用于裂伤狭小较深，无活动型性段间肺动静脉出血及气管损伤漏气，可置入生物胶或止血纱布及抗生素粉剂，填塞压迫后贯穿缝合,但要求无活动性出血并注意预防感染.
结果 84例患者中采用单向由深到浅缝合法24例,双向相背由深到浅缝合法12例，器械剪裁缝合法14例,人工肺裂缝合法13例, 肺剪裁折叠填塞缝合法7例, 生物胶或止血海绵填塞缝合法5例, 肺血管阻断或肺段切除法6例，袖状吻合气管3例, 修补后处理相应的胸内外复合伤并用可吸收肋骨钉等固定骨折肋骨, 8例术后胸片出现小血肿及气囊肿，三月内完全吸收，32例患者经1-6天呼吸机支持，除1例术后第三天突发腹腔大出血，分析为外伤性腹主动脉瘤破裂死亡外，均痊愈出院。
讨论 我们将重度肺裂伤定义为：一个或多个肺叶肺裂伤深度大于3厘米，裂口狭长或贯通;伴有明显肺内血肿或肺内创伤性囊肿及异物;伴气管、亚断气管及血管损伤；合并较重肺挫伤、创伤性湿肺及ARDS者。我们观察到,多数重度肺裂伤病例裂伤是沿着气管血管的脉络走形方向,不同程度的纵向或贯通撕脱,伴有段间气管损伤及动静脉出血,部分形成血肿创伤性囊肿,这一特点对于设计裂伤口缝合路径,止血和气管血管修复很有指导意义，尽可能选择最浅最短路径接近出血部位及气管漏气部位,必要时可将浅表无大血管气管部裂口扩大或充分敞开止血修复，裂伤内的亚段气管及血管,尽可能修复止血,防止活动性出血漏气,对于无法修补的破碎样裂伤,确定好切割缝合范围及路径后可局部切除,健康肺组织应尽量保留.
综合应用保留肺叶的肺裂伤缝合技术，很大程度上避免了肺切除，最大限度的保留了肺功能，在设计缝合方法时，思路要始终贯穿着如何缝合拉拢裂伤肺组织，如何处理血管出血，如何缝合漏气的气管支气管，如何不留间隙减少渗血漏气形成血气囊肿，灵活应用以上方法,无论是手工或器械缝合时,都应注意与气管血管平行，避免进一步损伤气管血管，正确使用器械可缩短手术时间,减少污染出血机会1， 但注意选择适合的钉高，钉合面合理止血，防止钉合不全出血漏气 ,止血纱布压迫充填应慎重采用，有感染之虞。对于老年特别有肺气肿患者更要根据外伤程度设计好切缝路线尽量用器械加垫片, 切割面还要喷洒生物胶预防漏气,修补外伤的同亦不可忽略个别患者原有肺部基础性疾病的探查和重症外伤中部分患者合并创伤性凝血障碍的纠正及严密止血,防止术后出血.
重症肺裂伤患者多有咳血，常合并血气胸、连枷胸及胸内外复合伤，近年来均主张在治疗重症肺挫裂伤的同时对严重浮动胸壁作必要固定和呼吸机支持，可减少出血和ARDS的发生率2,3。本组肋骨骨折早期采用克式针钢丝固定,近年采用可吸收肋骨钉和环抱器固定稳定胸壁，肺挫伤常造成肺组织出血水肿、通气功能、氧弥散功能障碍和肺内分流增加，肺的顺应性下降，导致低氧血症及呼吸窘迫，肺挫伤渗出高峰期为伤后12~24h，常在24h内发展为ARDS4，术后特别是多发肋骨骨折合并连枷胸及重度肺裂伤患者,术后必要的短期呼吸机支持,在防止继发呼吸衰竭快速康复及院内感染有方面有重要意义。本组32例患者经1-6天的呼吸机支持,修复后的术后胸片常有片状阴影,早期大剂量短期的给予激素,可以降低毛细血管通透性,稳定细胞壁和溶酶体,减轻肺泡内水肿和肺间质水肿,缓解气管痉挛,改善通气,同时大剂量应用沐舒坦防止肺疱萎陷肺不张的发生, 组有8例病人修补后出现小的血气囊肿,这时的治疗重点是预防细菌真菌感染. 肺内小的血气囊肿常在十天左右被吸收，病变较大者可在三月内吸收，肺功能不受影响，或留有索条状影。
作者单位：024001 内蒙 赤峰学院附属医院胸心外科
通讯作者：苏志勇 Email :[email protected] 手机13088405635
参考文献：
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