第十章 湿温(暑湿)
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暑湿和暑温一样都是发生在夏季，属于暑病范围的急性外感热病。暑湿除了暑热见症突出外，兼有湿邪郁阻的临床表现是其特点。从其发病的过程来看，初起以寒热、身体痛楚为主要表现。后即进入气分，并且以气分阶段证候为主，而暑湿病邪化燥化火、内陷营血分者不多。学习本章，重点要掌握本病的含义，与暑温、湿温的区别，主要证候的辨证治疗。在病变初起，要注意暑湿病邪阻遏肺卫，宜透宜清，如兼寒湿者则应予温散。在暑湿病邪入里以后，可以从其郁阻少阳、困阻中焦或者弥漫三焦进行论治。应该充分认识到脾胃虚弱和气机升降失常在病变过程中的重要性。同时，要熟悉对本病的诊断和对病程中出现的出血、黄疽、肌肉疼痛要分清其病理和对症处理方法。此外，尚应了解冒暑和暑秽的含义和证治，特别是暑湿秽浊之气而致猝然闷乱、烦躁者宜采取应急的措施。
暑湿是感受暑湿病邪引起，以暑热见症突出，兼具湿邪郁阻证候为特点的一种急性外感热病。本病在临床上除表现暑热见证外，还有胸痞、身重、苔腻、脉濡等湿邪内阻的症状。暑湿多发生于夏季或夏秋之交。
一、病因病机
本病的发生系外感暑湿病邪。夏季气候炎热，暑气既盛，且雨湿较多，湿气亦重，天暑下逼，地湿上蒸，湿气与暑热相合，则形成暑湿病邪。暑湿病邪兼有暑邪炎热酷烈、传交迅速和湿邪重浊、易犯中焦、弥漫三焦、病势缠绵的双重特点。
正气虚弱，尤其是脾胃虚弱，元气不足，是本病发生的内在因素。正值夏暑湿盛之际，人体脾胃运化功能呆滞，加之饮食不节，损伤中气，脾胃更见虚弱，而易感受暑湿病邪发为暑湿。如曹炳章所说："人在此气交之中，受其炎蒸，元气强者，三焦精气足，或可抗邪。元气虚者，三焦精气不足，无隙可避。可见正气亏虚是本病损其脾胃，乘暑天而作病也。"
此外，因贪凉饮冷，易发暑湿兼寒证。夏暑气候炎热，患者多因暑畏热而乘凉露宿，饮冷过度，或者触冒风雨，易为寒邪所侵，阳气为阴寒所遏，故病初即见暑湿兼寒的表现。
由于暑为火热之邪，湿为阴凝重浊之邪，两邪相合在病变过程中既有缠绵难解之特点，又有化热化燥、伤络、郁结发黄等变化。病变初起多由肺先受病，外则邪郁肌表，内则肺气痹阻，暑湿内蕴，气失调畅，即叶天士在《临证指南医案》中所说："暑湿伤气，肺先受病，诸气皆痹。"又说："暑湿皆客邪也，原无质，故初起头胀、胸闷，但伤上焦气分耳。"暑湿传入气分，病变部位比较广泛，或雍滞肺络、或弥漫三焦、或邪干胃肠，尤为多见的是困阻中焦。暑湿病在发展过程中也可化燥化火，甚则可向营、血分传变，如可内陷血分而损伤肺络引起咯血，其他化燥化火的有关发展演变可参暑温病。至于暑湿之邪胶结，缠绵日久，可使元气更伤，阴液暗耗，多见身热不退，自汗，口干渴，神疲肢倦。恢复期可见暑湿余邪蒙绕清窍的病机变化，出现头目不清，昏胀不舒等症。
二、诊断
(1)本病发生于夏令酷暑湿盛季节。
(2)患者是否素禀虚弱，脾胃受损，同时有否劳倦过度，溽暑冒雨，贪凉饮冷等病史或诱发因素，有助于本病的诊断。
(3)起病急骤，初起以寒热、身痛为主要表现，进入气分后，以发热、心烦、尿赤等暑热内盛症状突出。病程中多有黄疸、出血体征，常兼有脘痞、苔腻等湿邪内阻症状。
三．鉴别诊断 从暑湿的临床表现来看，应与暑温、湿温和伏暑等相鉴别。
四、辨证论治
暑湿初起，邪遏肺卫，既困于肌肤，复阻于肺络，此时宜透宜清，其兼寒湿者则应于温散。暑湿之邪入里，若阻于少阳气分，乃致枢机不利，当宜清泄少阳，分消湿热；暑湿中阻，宜清暑化湿；暑湿弥漫三焦，三焦气化失司，气机不畅，可予宣通三焦，助运和中。暑伤元气，湿阻气机，当清暑化湿，益气和中。
? 一旦暑湿化燥，邪热内盛，肺之脉络为邪热所灼伤而见出血之象，宜清暑凉血安络。
? 暑湿后期，尚须清余邪、调气机、和脾胃。
? 至于暑湿化燥化火后所引起的其他病证，治疗可参暑温等病。
(一)暑湿在卫
证候 身热，微恶风寒，头痛胀重，身重肢节酸楚，无汗或微汗，脘痞，口不渴，舌光红，苔白腻或微黄腻。脉浮滑数或濡数。
如兼寒湿者，可见发热无汗，恶寒，甚则寒战，身形拘急，胸脘痞闷，心中烦，时有呕恶，舌苔薄腻，脉象浮弦。
分析 此为暑湿初起。外邪郁遏肌表之证。暑湿袭表，闭阻卫分，则见微恶风寒。邪正交争而为身热。暑性炎热，故其身热较高。腠理郁遏，邪热雍盛则头重痛胀，无汗或微汗。暑湿遏阻经络肌肤，则身重肢节酸楚。湿邪内阻。气机不畅故脘痞、口不渴。舌尖红，苔白腻或微黄腻，脉浮滑数乃暑湿在表之征。
如先受暑湿病邪，再感寒邪，以致暑湿内阻。寒邪外束，腠理闭塞，玄府不开，故发热无汗。卫表郁闭，邪正交争剧烈，则为恶寒，甚则寒战，身形拘急；湿邪内阻，清阳失展，气机升降失常，心神被扰，则胸脘闷，心中烦，时有呕恶。舌苔薄腻。脉象浮弦系暑湿内阻，外邪束表之象。
治疗 透邪达表，涤暑化湿。方用卫分宣湿饮和新加香薷饮加减。
卫分宣湿饮
香薷 青蒿(后下)滑石 茯苓 通草 杏仁 鲜荷叶边 鲜冬瓜皮 竹叶
方取香薷辛苦性温，气味芳香，能解表散寒，涤暑化湿，因其恶寒轻故用量宜少；青蒿味苦性寒，气亦芳香，有清解暑邪，宣化湿热的作用，两药相配，香薷助青蒿透表之力，青蒿可制香薷辛温之性。共成辛凉微苦之性。青蒿后下之意在于取气之芳香，合轻可去实之意。杏仁宣通上焦气机，鲜荷叶气味芳香而清暑热，滑石、茯苓、通草、冬瓜皮等甘淡渗湿热于下，淡竹叶清热生津。诸药合用，透表清暑，渗湿泄热，其病可解。新加香薷饮
香薷 银花 鲜扁豆花 厚朴 连翘
方中香薷性辛温而气芳香，可解表散寒，化湿和中，合银花、连翘辛凉以清热涤暑，扁豆花、厚朴消暑化湿和胃。吴鞠通称此法为辛温复辛凉法。药仅五味，却合散寒、化湿、清暑于一方。临床应用时，如见汗出热退，香薷即应停用。暑为火热之性，故暑热易伤气，而香薷发散，多用则有耗气之弊。头痛甚者可加蔓荆子。发热较甚者可加青蒿、大青叶，咽痛者可加青果，尿黄赤短少者可加竹叶、芦根、滑石等。
卫分宣湿饮和新加香薷饮同样为用于暑湿在卫之方，但前者药取辛温合甘淡之品，意在透邪达表而化湿，用于暑热之象较轻者；后者药用辛温合辛凉之品，重在解表清暑，用于寒邪外束而暑湿内郁者较为合适。
(二)邪干胃肠
证候 发热，腹痛，心烦躁扰，口渴喜饮，呕吐频作，大便泄泻，泻下急迫秽臭，小便短赤，舌红，苔腻，脉濡数。
分析 本证为暑湿病邪，直趋中道，致升降失司、清浊相干之证。暑湿邪盛入中焦胃肠，正邪相争则发热。暑湿困阻肠胃气机故腹痛。暑热郁遏于里，心神被扰故心烦躁扰。热灼及吐泻伤阴则口渴喜饮、小便短赤。暑湿俱盛、内伤胃肠，胃失和降则呕吐频作。下迫于肠则大便泄泻，势急而大便秽臭。舌红、苔腻、脉濡数皆暑湿俱盛之征。本证与湿热吐泻。性质类同而有轻重之别。湿热吐泻、可急可缓；本证来势急迫，发热较湿热证为甚，病情较重。由于吐泻较频，极易伤阴化燥而入营、血分之证。
治疗 清解暑热，化气利湿。方用苓桂甘露饮。
苓桂甘露饮
茯苓 甘草 白术 (炙)泽泻 官桂(去粗皮)猪苓 滑石 石膏 寒水石
本方即六一散合五苓散，再加石膏、寒水石而成。方中滑石清解暑热、利水渗湿；甘草和中生津；石膏、寒水石清暑热、解烦渴；佐以官桂助阳化气利水；白术、茯苓健脾运湿；猪苓、泽泻利水渗湿而泄热，共奏清解暑热，化气利湿之功。
若呕吐较剧者可加生姜、竹茹和胃止呕；小便短少者加车前草渗湿利尿；若四肢酸楚筋脉拘急者，加川木瓜、白芍以舒筋缓急。
(三)暑湿困阻中焦
证候 壮热，汗出，面赤恶热，气粗息促，肢体酸楚，心烦，口渴，小便不利。脘痞呕恶，舌红赤，苔黄腻，脉洪大。
分析 本证为暑湿困阻中焦证。暑热内炽阳明，里热蒸迫，症见壮热、汗出、烦渴、面目俱赤、脉洪大等。湿邪外渍则肢体酸楚，湿邪中阻，闭郁气机，胃气上逆则脘痞呕恶。暑湿下注则小便不利。舌红赤、苔黄腻是暑湿中阻、暑热偏盛之征象。
治疗 清暑化湿。方用苍术白虎汤加减方。
苍术白虎汤加减方
苍术 生石膏 白豆蔻 滑石 知母 草果仁 荷叶 竹叶卷心
本方为加味苍术白虎汤去枇杷叶、冬瓜皮加荷叶、竹叶。阳明暑热炽盛，故用生石膏、知母清泄暑热；并以滑石、竹叶卷心导暑热从小便而去；苍术、草果燥湿，白豆蔻、荷叶芳香化湿邪。若暑热炽盛，热势不衰，可加栀子、银花、连翘等以泻火清暑；肢体酸楚甚者可加桑枝、汉防己化湿通络；热盛动风，头痛、项强，可加白僵蚕、蝉蜕、菊花、地龙等以凉肝熄风；若兼鼻衄。或痰中带血，可加生地、丹皮、茜草根、白茅根等以凉血止血。
(四)暑湿弥漫三焦
证候 身热面赤，耳聋，头眩晕，咳痰带血，不甚渴饮，胸闷脘痞，恶心呕吐，大便溏臭，小便短赤，舌红赤，苔黄腻，脉滑数。
分析 本证为暑湿病邪入里，弥漫三焦之候。暑热挟湿而蒸腾于外则身热不退。暑湿犯及上焦，如上蒸头面则见面赤，蒙蔽清窍则耳聋眩晕。叶天士说："湿乃重浊之邪，热乃薰蒸之气，热处湿中，蒸淫之气上迫清窍，耳为失聪，不与少阳耳聋同例。"少阳耳聋乃胆热上冲所致，必伴有寒热往来，口苦咽干，脉弦等症，与本证因湿热郁蒸而耳聋者显然有别。暑湿侵袭于肺，损伤肺络，肺气不利，气机受阻，则见胸闷而咳痰咯血。暑湿阻于中焦，气机升降失调，则脘腹痞闷而不甚渴饮。暑湿蕴结下焦，小肠泌别失职，大肠传导失司，则小便短赤而大便溏臭。舌红赤，苔黄腻。脉滑数皆为暑湿内盛之象。
治疗 清热利湿，宣通三焦。方用三石汤。
三石汤
滑石 生石膏 (先下)寒水石 杏仁 竹茹(炒)银花 金汁(冲) 白通草
本证为暑热较甚而湿邪较轻之候，邪在气分而病位涉及上、中、下三焦。方用杏仁宣开上焦肺气，气化则暑湿易化；石膏、竹茹清泄中焦邪热；滑石、寒水石、通草清利下焦湿热；银花、金汁涤暑解毒。若见心烦、胸闷较甚者，可加栀子皮、竹叶心；痰多带血者，可加川贝、竹沥、白茅根；小便赤痛明显者，可加车前草、意苡仁等以加强清利暑湿之功。
(五)暑伤肺络
证候 灼热烦渴，咳嗽气喘，咯血或痰中带血丝，烦躁喘促，舌质红苔黄而干，脉象细数。
分析 此为暑湿化燥化火后内陷血分，损伤肺络之证。暑热内蕴，消灼津液则身灼热而烦渴。暑热迫肺，肺气失于宣降则咳嗽气粗而为喘息。暑热损伤肺络，血从上溢故见咯血或痰中带血丝，甚则可出现口鼻鲜血外涌。暑热上扰心神则烦躁喘促。舌质红苔黄而干、脉象细数均为暑热盛而伤气阴之象。
治疗 凉血安络，清暑保肺。方用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。
犀角地黄汤合黄连解毒汤加减
水牛角(先下) 生地 丹皮 赤芍 黄连 黄芩 黄柏 银花 山栀 藕节 白及白茅根
本证为暑湿化燥化火。暑热蕴结成毒，伤及肺络，故用水牛角、生地、赤芍、丹皮凉血安络。黄连、黄柏、黄芩、银花清暑保肺，藕节、白及、白茅根、炒山栀清热止血。
(六)暑湿伤气
证候 身热自汗，心烦口渴，胸闷气短，四肢困倦，神疲乏力，小便短赤，大便溏薄，舌苔腻，脉大无力或濡滑带数。
分析 暑湿病邪内郁，热迫津液外泔，则身热自汗；暑热扰心，损伤津液，故心烦口渴；暑热阻滞气机，伤及中气，元气亏损则胸闷气短，四肢困倦，神疲乏力；暑热下迫，水道清浊不分，故小便短赤，大便溏薄；苔腻为湿邪内蕴，脉大无力乃气虚之象，濡滑带数属暑湿内困之征。
治疗 清暑化湿，培元相中。方用东垣清暑益气汤。
东垣清暑益气汤
黄耆 苍术 炒党参 升麻 橘皮 炒白术 泽泻 黄柏 麦冬 青皮 葛根 当归六曲 五味子 炙甘草
暑湿耗气，故方内用党参、黄耆、甘草益气固表，扶正敛汗；苍、白术健脾燥湿，配泽泻利水渗湿；麦冬、五味子保肺生津，黄柏泻火以存阴，当归养血而和阴；升麻、葛根发散表热，升举清气，青皮理气和中，六曲和胃消食。全方药味多而不杂，药力和而不峻，药性平而不偏，从助运和中着眼，取补益气阴治本。
(七)暑湿余邪未净
证候 暑湿悉减，低热未除，口渴不甚，头目不清，昏眩微胀，舌淡红，苔薄白。
分析 此为暑湿余邪未净证。暑湿之势已减，但余邪未净，故见低热。津伤未复，故口渴而不渴饮。暑湿余邪蒙清窍，故头目不清，昏眩而微胀。舌淡红、苔薄白为暑湿余邪不盛，病变轻浅之象。
治疗 清化暑湿余邪。方用清络饮。
清络饮
鲜荷叶边 鲜银花 西瓜翠衣 丝瓜皮 鲜竹叶心 鲜扁豆花
方用西瓜翠衣、鲜银花、丝瓜皮清解暑热，西瓜翠衣尚可生津解渴，并导暑热随小便而去；扁豆花、鲜荷叶边清暑化湿；竹叶心清心利水，亦令暑湿从下而泔。若尿黄少，苔腻，可加杏仁、意苡仁、滑石等宣肺渗湿。
五、对症处理
出血由于暑湿病邪入里，损伤血络，可出现程度不等的出血，如鼻衄、尿血、便血，甚至咯血，此时宜于清热泻火、凉血止血剂中加用参三七粉或云南白药以增强止血之力。一，旦出血严重，气随血脱时，可取生脉饮、独参汤与清热泻火之剂合用。本病出现咯血多为肺出血征象，病情多凶险，应令患者绝对静卧，若有躁动不安，会加重出血。此时应中西医结合积极救治。
黄疸由于暑湿郁结成毒，毒入肝经而呈发黄重证。黄疸逐日加重，每可伴见鼻衄、咯血、便血、尿血及肝脏肿大等。可用茵栀黄注射液40~100ml加入5%葡萄糖溶液500~1000ml中静脉滴注，每日1次；另用大黄粉3g，每日2~3次服，以化瘀，止血，退黄。兼神昏者可送服安宫牛黄丸。
肌肉疼痛暑湿遏阻卫气而见肌肉酸痛，下肢尤甚，可于处方中酌加炒防己、秦艽、片姜黄等药，并配合针灸疗法，如腓肠肌疼痛剧者，加刺承山、丰隆等穴。
六、预防与调摄
(1)暑湿一病，外由暑湿病邪，内因平素体弱，卫外不固，故在清暑利湿的同时，如何增强机体元气，是很重要的。
(2)病人需隔离，排泄物应消毒处埋。
[附] 冒暑 暑秽
一、冒暑
冒暑即夏月感冒。本病由暑兼湿邪或挟寒邪引起，肺卫见证为主要临床表现。本病病情较轻，邪势轻浅。病程较短，极少发生传变，预后良好。冒暑大致有以下两种类型：
(一)暑湿内蕴，寒邪束表
证候 发热恶寒，头痛无汗，鼻塞，流涕，咽痛，身形拘急，脘痞心烦，舌苔薄腻。
分析 本证为暑气当令，患者已有暑湿内蕴，复因起居不慎，贪凉过度，导致寒邪外柬肌表所致。寒邪束表，卫气被郁。肺气失宣则发热恶寒、鼻塞、流涕。阳热上攻则头痛、咽痛。外邪袭表，肌腠郁闭，卫气敷布受阻，故无汗，身形拘急。暑热兼湿内郁则心烦、脘痞、苔腻。
暑湿内蕴而兼寒邪束表是本证病机所在。证属暑、湿、寒三气交感，表里并困，与单纯的感受寒邪或暑湿所致者不同。本证为夏季之感冒，病邪不传变入里，故与暑湿病初起暑湿在卫证不同。
治疗 疏表散寒，涤暑化湿。方用新加香薷饮加味。
新加香薷饮(方见暑湿章)加味，即新加香薷饮中加板蓝根、桔梗、青果。
本证外有表寒，里有暑湿，属表里同病。但以表证为主，所以治以解表散寒；暑湿蕴里其证较轻，故配合涤暑化湿之品。方用新加香薷饮，有散寒、化湿、涤暑之效。加板蓝根、桔梗、青果能利咽解毒。若见湿邪较明显者，可酌加藿香、佩兰、滑石、通草等芳香化湿或淡渗利湿之品。若暑热较盛，可酌加青蒿、西瓜翠衣、荷叶等清热解暑之品。
(二)暑热挟湿，郁阻肺卫
证候 发热恶寒，汗出，咳嗽，头晕或见呕恶泄泻，舌苔白腻，脉濡数
分析 本证为暑热兼湿之邪侵袭上焦肺卫之证。暑湿外袭，困遏卫表，则见发热恶寒。暑为阳邪，开泄腠理，故见汗出。湿性粘着，不为汗解，故虽出汗而寒热不除。正如吴鞠通所说："盖汗之解者，寒邪也；风为阳邪，尚不能以汗解，况湿为重浊之邪，故虽有汗不解也。"卫表郁闭，肺郁失宣，故见咳嗽。暑湿上蒸，浊邪蒙清则头晕。若暑湿困阻中焦，脾胃气机失常，则可见呕恶泄泻。舌苔白腻，脉濡数均为暑湿之征。
治疗 涤暑清热，化湿宣肺。方用雷氏清凉涤暑法。
雷氏清凉涤暑法
滑石(水飞)生甘草 通草 青蒿 白扁豆 连翘(去心) 白茯苓 西瓜翠衣本证为暑湿之邪郁遏肺卫，病在上焦，故以轻清之剂清透邪热，并兼以渗利湿邪。本方用青蒿、连翘，质轻以走表，性凉以清热，轻清宣透上焦肺卫暑热。酉瓜翠衣清热涤暑，扁豆化湿和中，滑石、甘草、通草、茯苓淡渗利湿清热。临床运用尚可加杏仁、瓜萎皮以宣肺止咳。若呕吐甚者可加竹茹，若泄泻较甚者可加冬瓜皮。
二、暑秽
夏季因感受暑湿秽浊之气而致猝然闷乱、烦躁的病证，称为暑秽。暑秽俗称"发痧"，实亦中暑一类的病证。
证候 头痛而胀，胸脘痞闷，烦躁呕恶，肤热有汗，甚则神昏耳聋。
分析 夏季多雨，天暑下逼，地湿上蒸，暑湿合邪，更兼秽浊之气交混，若起居不慎，饮食不节，即可感受其气而发本病。暑湿秽浊交阻于内，困阻气机则胸烷痞闷烦躁呕恶。暑湿郁蒸则肤热有汗，但热不甚，汗亦不畅。秽浊之气阻遏清阳则头痛且胀，秽浊蒙蔽清窍则可出现耳聋、神昏，此与热陷心包之神昏而见舌謇肢厥，灼热舌绛者显然不同。本证暑热重者。苔多黄腻，且有心烦口渴；偏于湿浊重者，则舌苔白腻而口不渴。
治疗 芳香辟秽，化湿涤浊。方用藿香正气散、通关散、玉枢丹。
藿香正气散
藿香 苏叶 白芷 大腹皮 茯苓 白术(土炒)半夏曲 陈皮 厚朴(姜制) 桔梗 炙甘草
通关散
猪牙皂 细辛
玉枢丹(又名紫金锭)
山慈菇 五倍子 千金子霜 红芽大戟 朱砂 雄黄 麝香
本证为暑湿秽浊郁闭于里，故以藿香正气散芳香辟秽，化湿涤浊。
若暑热偏盛者，本方可去白芷、白术、半夏曲、陈皮、厚朴等温燥之品，酌加青蒿、佩兰、荷叶、西瓜翠衣之类。
若感秽浊太盛而蒙蔽清窍见神昏者，可先用通关散吹鼻取嚏，并服玉枢丹芳香涤浊，辟秽开窍。
出处：
http://blog.sina.com.cn/s/blog_438ad9c80100d6qy.html参考资料：http://blog.sina.com.cn/s/blog_438ad9c80100d6qy.html