骨性关节炎是与多种因素相关的慢性、渐进性、退行性, 继发性增生的慢性关节疾病, 属于一种全身性疾病。欧美多见髓关节, 国人好发于膝关节, 本病在国内常见于中老年人, 男性多于女性, 好发于负重较大的膝关节。膝关节骨性关节炎不仅仅是一种单纯的老化过程, 其发病机制非常复杂。本文探讨膝关节骨性关节炎的临床分期及相对应的阶梯治疗。
临床分期:
根据膝关节骨性关节炎的临床表现及影像学X线片和相关检验资料分五期
①早期膝关节爬山或较大的活动后症状加重, 日常活动量大后可有轻微胀痛, X线片往往未见明显异常改变。
②早中期膝关节反复肿胀疼痛, 屈曲下蹲功能受限, 上下楼梯时加重。握膝伸屈检查, 可打及细微磨砂感,
X线片可见,膝内外侧关节间隙略微改变或无异常。
③中期膝关节活动度仍可正常, 早晨起床时或久坐后站起行走困难, 胀痛明显, 握膝伸屈检查, 打及磨砂感明显。关节反复肿胀, X线片可见内外侧关节间隙不等高, 关节缘唇状增生。
④中晚期膝关节长期肿胀, 伸曲活动明显受限下蹲后需手撑地或扶物方可站起, X线片可见内外侧关节间隙明显不等高、关节边缘骨赘形成、软骨下骨硬化。
⑤晚期常见下肢肌肉萎缩, 更显膝关节肿胀, 僵硬, 伸曲功能丧失, 部分人膝外翻或内翻。X线片一侧或内外侧关节间隙近消失, 关节边缘大量骨赘形成, 部分病例可见膝后、骸上囊部散在的、不规则的赘生物高密度影, 靠近关节部分骨质硬化、囊变, 部分人可同时伴有股骨骸、胫骨平台下骨质疏松存在。
治疗方法:
1、早期治疗：
减少过多行走, 避免剧烈运动, 肥胖者减轻体质量以保护关节软骨, 局部可选用外敷止痛膏药, 热敷、磁疗、照射等。还可运用脉冲电磁场、毫米电波、超声波、激光、超短波红外线等多种物理疗法, 这些治疗方法对骨关节炎均有疗效, 其中脉冲电磁场和超声波的疗效最为显著。用药时慎用对关节软骨合成具有抑制作用的药物如阿司匹林、消炎痛、保太松等。
2、早中期治疗：
口服对软骨合成无明显影响的洛索洛芬钠加氨基葡萄糖, 视患者具体情况, 可选择对关节软骨合成有促进作用的如双醋瑞因安必丁、舒林酸、双氯芬酸钠等为了保护关节软骨, 迅速减轻痛苦, 也可选择膝关节腔内注射在骸韧带的内或外侧、紧贴骸骨下缘为进针点, 选择9号针头, 向后上方向, 无阻力推送, 先注人玻璃酸钠、不换针头, 续注庆大霉素万、利多卡因, 每周一次, 连续3到5周。症状较重可加地塞米松或者曲安奈德。对合并有膝内外副韧带炎的患者, 可错开时间加以痛点注射, 利多卡因, 碳酸氢钠, 维生素B1、B12, 醋酸泼尼松。
3、中期治疗：
患者均需摄X线片, 不能确认的需要加做CT、MR或穿刺活检等检查, 排除痛风、化关、肿瘤、结核等其他疾病无糖尿病、心功能不全等禁忌证。关节腔内闭式灌注法流动药液冲洗关节腔常规消毒铺巾, 局麻下无菌操作, 选择骸韧带两侧为进针点, 方法同上, 接备好的冲洗液林格氏液劝巧碳酸氢钠十庆大霉素, 滴到内外骸上囊部饱满时, 以骸骨上缘的水平线与骸骨外缘的垂直线的交点刺人关节腔外骸上囊部内, 接备好的输血皮条及引流袋放置低位, 作导出腔内液体用。第一袋滴完后, 接复方丹参注射液继续, 冲洗结束前, 用注射器抽出腔内残余积液, 间隔两周冲洗注射一次, 2到3次即可。
4、中晚期治疗：
①关节镜下清理术该方法具有创伤小、并发症少及术后恢复快的特点。该法除了可以关节灌洗外, 还可进行诸如滑膜、骨赘和游离体切除、关节面修整、软骨下骨钻孔、半月板修整及骸外支持带持带松解等手术。开放关节清理术因关节肿胀严重, 在初次关节镜术后或因疼痛未缓解, 或有不同程度机械性铰锁症状, 或伴顽固性关节积液, 在关节镜下清理术疗效不佳可选择, 同时也可做内外侧滑膜切除术, 支持带部分切除术等治疗, 部分病例能减轻疼痛。
②胫骨近端截骨术通过胫骨近端截骨, 以矫正膝关节冠状面因胫股轴线异常而产生不正常负荷应力,
进而阻止或延缓膝关节骨性关节炎的病理变化而缓解症状。目前多采用型钢板、螺丝钉和骑缝钉。但等认为, 无论采用何种内固定材料, 术后疗效均无统计学意义。
5、晚期治疗：
①关节固定术适用于年轻力壮、从事体力劳动者, 患有单侧膝关节严重骨关节炎或膝关节成形术失败者, 但手术后患者失去关节活动, 故近来应用较少。
②全膝置换术线检查提示有两个间室关节间隙显著狭窄的年龄适宜的患者, 即可选择。人工膝关节置换术主要适用于年龄在45岁以上, 严重膝关节疼痛经保守治疗或其他手术方法效果欠佳, 无严重器质性病变及感染灶者均可。该手术可为患者提供一个活动良好且稳定的关节, 同时矫正畸形。近年来因部分患者对生活质量的注重以及民众认知度的提高, 越来越多的人选择接受全膝关节置换技术或表面置换术。