心房颤动的规范化药物治疗
赤峰市第二医院 单德鸿
房颤形成原理
赤峰市第二医院心血管内科单德鸿
概述（1）
心房颤动（简称房颤）是心房呈无序激动和无序收缩的房性节律，是临床最常见的心律失常。临床上主要表现为心悸、胸闷、头晕等症状，尤其是引起的心房血栓，使患者脑卒中发生率和死亡率成倍增高，此类患者脑卒中发生率在18%左右。由于房颤常见而严重，临床医师对房颤的规范性治疗愈来愈显得迫切。
概述（2）
房颤的临床体征
⑴房颤本身的体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短拙
★例外情况
◇房颤合并完全性房室传导阻滞时心律规整
◇平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。
⑵原发病的体征：随原发病的不同可有不同的体征
⑶血栓栓塞的体征：栓塞于不同部位则出现相应的体征
房颤心电图特点
1) 各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则的f波
2) 多数情况下，f波在V1及Ⅱ、Ⅲ、avF最清楚，f波的频率一般在350~600次/分之间
3) RR间距绝对不规则，心室律绝对不整
4) 心室率快慢不一，以快者居多
5) QRS形态一般正常，除非发生室内差异传导
房颤心电图特点
心房颤动的流行病学
房颤的分类
按房颤发生的时间分类
v 阵发性房颤：房颤呈短阵发作，持续时间数分钟不等，通常小于1个月，可自行转复为窦性心律
v 持续性房颤：房颤持续时间在1个月以上，常为数月到数年不等，可能被转复并维持窦性心律
v 永久性房颤：房颤呈慢性持续性，时间多在数年到数十年左右，且不能转复为窦性心律
v 初发性房颤：发生于48小时以内的AF称为急性AF。约60%的急性房颤在起病8小时以内自动转复窦律
房颤的治疗方法
目前，除了治疗原发病和其他病因，房颤的治疗主要有3个策略：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防栓塞事件。
非药物治疗
直流电复律、植入型心房除颤器、经导管消融治疗、外科治疗。
房颤的药物治疗
目前药物治疗仍然是主流
复律及维持窦律
控制心室率
预防血栓/栓塞并发症
l 导管消融的地位不断提高
一、房颤的治疗-复律（1）
转为窦律是最理想的治疗结果
但复律前需考虑：
复律的必要性：
成功率
复发率
可能的并发症
房颤-复律（2）
复律的适应症：
房颤发生的时间较短（一年内)
原发病已纠正或控制
l 风心病术后
l 其它心脏病
心室率快，洋地黄等药物难控制
无感染及风湿活动
心脏内无血栓
房颤-药物复律（3）
复律禁忌症
用药前室率较慢（〈60bpm)
有明确的SSS或严重AVB
持续时间在1年以上
心脏显著大（LA大于50mm）
洋地黄中毒
心房内有血栓
房颤-复律（4）
常用的复律药物：
l 普罗帕酮（ Ic）
l 胺碘酮（III类）
l 依布利特（III类）
此外：索他洛尔
房颤复律-药物（5）
1、普罗帕酮:
静脉：1.5~2.0mg/kg,10~20min,必要时重复1~2次，总量不超300mg/h
顿服：对于症状不明显者：
l 450mg/次（体重70kg)
房颤复律-药物（6）
2、胺碘酮
口服：0.2 , tid×7d; 0.2, bid×7d
维持量：0.1~0.2/d.
静脉：3~5mg/kg,20min→1mg/min ×6h→0.5mg/min ×12~36h
房颤复律-药物（7）
用胺碘酮注意事项：
1. 静脉无效仍然可以口服
2. 预防VT/VT的剂量（0.2-0.3/d)要大于房颤的的维持量(0.1-0.2/d)
3. 要区别药物的正常作用还是毒副作用
正常反应：一定范围QT间期延长
甲状腺某些指标异常
房颤复律-药物（8）
4、索他洛尔
临床用法：
口服：80~120mg,2次/d
静脉: 1~1.5mg/kg,10~15min
房颤复律-药物（9）
注意事项：
1、用药过程中严密监测
（转律时可能出现停搏）
2、充分了解每个药物的不良反应
3、下列情况要慎用或减量
高龄老人
全身情况差
肝肾功能差、
用药前心率缓
房颤复律（10）
维持窦律如何选药:
下列情况首选普罗帕酮
l 无器质性心脏病
l 高血压无明显左室肥厚及心衰
房颤复律（11）
维持窦律如何选药:
下列情况可选索他洛尔
l 年轻的患者
l 冠心病
l 高血压患者
（COPD患者不宜使用）
房颤复律（12）
维持窦律如何选药:
下列情况可选胺碘酮
l 心衰合并房颤
l 高血压合并明显左室肥厚
l 冠心病
房颤复律（13）
何时停药？
复律无效
明显的毒/副作用
房颤复律（14）
对药物转律及维持窦律的评价
优点
l 改善生活质量
l 防止房颤导致的并发症
不利方面
l 转律并预防房颤复发的效果差
l 药物的副作用多
l 不降低总死亡率
房颤的治疗-控制室率（1）
控制室率主要用于以下情况：
l 初发或阵发房颤心室率很快
l 保持窦律失败的持续或慢性房颤
l 无症状的老年患者
l 无转复适应症者
心室率控制的范围：
安静时：60~80bpm
活动时：90~115bpm
控制心室率的药物应用
β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药
下列情况可首选
冠心病
心衰
运动时快心室率（效果比地高辛好）
和地高辛合用优于单独使用
钙拮抗剂:维拉帕米.地尔硫唑
1、COPD、肺心病病人首选
2、高血压合并房颤
3、急症情况下静脉注射地尔硫唑（安全、作用快、效果较好）
洋地黄制剂(非一线药）
适用于心衰病人
可控制静息时心室率
但对控制运动时的心室率无效
房颤的治疗-控制室率（4）
控制心室率的优点：
大多数能显著减轻症状
与控制节律比，心室率控制较容易达到目标
减少了抗心律失常的副作用
控制心室率的缺点：
心室率不规整，不少患者仍有症状
房颤仍然存在
l 血栓/栓塞
l 影响心功能
比较复律及控制心室率（1）
―复律优于控制心室率？
比较复律与控制心室率的临床试验
P1AF:
Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation
RACE
the Race Control versus Electrical Cardioversion
AFFIRM
the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng
比较复律及控制心室率（7）
―复律优于控制心室率？
结果：
目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于控制心室率
转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物
老年房颤患者：以控制心室率为主
年轻患者：有指征者-尽量复律
结论
窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是预后良好的标志（marker）
抗心律失常药物的不良反应抵消了它对维持窦性心律的有益作用
寻找安全、有效的方法维持窦性心律是今后的发展方向
（The AFFIRM investigators: Circulation 2004;109;1509）
房颤的抗栓治疗（1）
抗栓治疗的重要性
非瓣膜病房颤
年发生脑卒中率5%，比一般人群高5倍
瓣膜病房颤
每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍
是房颤致死及致残的主要原因
NVAF缺血性栓塞的危险分层
高危
――既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据
中危
――年龄65至75岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变
低危
――年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素
ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南
对抗凝药物的选择应个体化：评估风险－效益比
高危患者：抗凝（INR2-3）
不建议阿司匹林与华法林联合应用
抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加
房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）
临床背景：
风湿性心脏病
高危因素, 年龄 < 75 岁
高危因素, 年龄 > 75 岁
年龄 < 60岁的孤立性房颤
华法林治疗有禁忌症的患者
治疗：
华法林 (INR 2.0 - 3.0)
华法林(INR 2.0 - 3.0)
华法林 (INR 1.5 - 2.6)
阿司匹林 325 mg/day
阿司匹林 325 mg/day
抗凝治疗国内现状
目前国内抗凝治疗少
l 认识不足
l INR未普及
大多用用小剂量阿司匹林
今后的任务
l 宣传、普及抗凝治疗
保持INR 2.0~2.5可能较为适合中国人群
房颤的抗栓治疗（6）
长期抗凝治疗的风险
风险：出血事件
l 当INR >4出血明显增加
出血的危险因素
l 年龄>75岁
l 联合使用抗血小板药物
l 未得到控制的高血压
l 既往有出血史、贫血等
当出现严重出血的处理
l 停用抗凝药
l 使用维生素K
l 输入新鲜血浆和凝血酶原复合物
轻度出血（如牙龈或皮下）勿需处理，但应严密监测INR，并及时调整剂量
抗凝治疗的监测和随访
起效及高峰时间
l 华法林开始剂量2~3mg/d, 2~4d起效
l 5~7天达治疗高峰
监测时间
l 开始：隔天一次直到INR连续2次在目标范围
l 然后每周监测1~2次，共1~2周
l 稳定后每月查1~2次
每次增减剂量：
l INR3:减少剂量
l 每次增减量：一般0.625mg/d以内
复律的抗凝原则