职工医保和城镇居民医保的区别

Question

如题所述

Answer 1

适用人群不同、缴费方式不同、享受待遇不同、就医管理要求不同。

1、适用人群不同
据市介绍，城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民；老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民；以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。
2、缴费方式不同
城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳；其中单位要承担职工工资总额7%，个人承担本人缴费工资基数的2%。今年由于经济危机对企业的经营造成的一定的影响，从今年4月到12月时间段内，将企业单位的缴费由7%下调至6%，以减轻企业负担。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校(幼儿园)缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元；政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。
3、享受待遇不同
参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销；5000元至10000元的部分按80%报销；10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%；统筹病种门诊费用报销，在职职工为80%，退休职工为85%。
参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线(同城镇职工医保)以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用，在起付线(300元)以上的，按50%报销。
4、就医管理要求不同
参加市直城镇职工医疗保险的职工，需在市医疗保险定点医院就医，方可享受报销待遇。
参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁(含12周岁)以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制；12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。

社保缴费基数是什么意思
社保缴费基数指的是职工在一个社保年度的社会保险缴费基数，社保缴费基数将按照职工上一年度申报个人所得税的工资、薪金税项的月平均额来确定，是缴纳社保的重要依据。
在同一缴费年度社保缴费基数确定之后不能变更，每年的2月至5月是申报下一结算年度社会保险基数的时间。
社保缴费基数有上限和下限的规定，上限是指工资超过上一年在岗职工月平均工资算数平均数300%以上的部分不计入社会保险基数，下限是指如果工资低于上一年在岗职工工资算数平均数60%，将以上一年在岗职工工资算数平均数的60%作为社会保险基数。

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【法律依据】：《中华人民共和国民法典》第八条民事主体从事民事活动，不得违反法律，不得违背公序良俗。香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法第六条参加职工基本养老保险的港澳台居民达到法定退休年龄时，累计缴费不足15年的，可以延长缴费至满15年。社会保险法实施前参保、延长缴费5年后仍不足15年的，可以一次性缴费至满15年。参加城乡居民基本养老保险的港澳台居民，符合领取待遇条件的，在居住地按照有关规定领取城乡居民基本养老保险待遇。达到待遇领取年龄时，累计缴费不足15年的，可以按照有关规定延长缴费或者补缴。参加职工基本医疗保险的港澳台居民，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。参加城乡居民基本医疗保险的港澳台居民按照与所在统筹地区城乡居民同等标准缴费，并享受同等的基本医疗保险待遇。参加基本医疗保险的港澳台居民，在境外就医所发生的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。