（一）从定义上看
根据原卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》中的定义，手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。案例中的内镜下食管支架置入术，为医务人员使用内镜在食管中植入支架，符合该手术的定义。
而对于有创诊疗操作，并没有专门的定义。从《
病历书写基本规范》字面上理解，应是指临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)。但该定义较为含糊，并不明确。“临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作”几乎包含了所有诊疗操作，并未突出“有创”二字。而所列举的“胸腔穿刺、腹腔穿刺等”又将“有创”二字几乎限定在有创口的穿刺范围内。这无疑对“有创诊疗操作”过于局限了。
《医疗机构管理条例实施细则》中对特殊检查、特殊治疗进行了定义：特殊检查、特殊治疗，是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。有创诊疗操作，根据定义应包含在特殊检查、特殊治疗所指的第一类情形中。而案例中的内镜下食管支架置入术，也属临床诊疗活动中进行的治疗性操作，并且也具有一定危险性，可能产生不良后果，应算作有创诊疗操作。
因此，对比手术与有创诊疗操作的定义，并无明确的区分。从定义上看，《医疗机构手术分级管理办法（试行）》中手术的定义更为宽泛，包含《病历书写基本规范》中有创诊疗操作的定义。
（二）从项目列举上看
原卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第三条规定，“医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定”。但至今为止，国家卫计委仍未正式发布手术分级管理目录。仅在2011年卫生部医政司发布《关于征求〈医疗机构手术分级管理办法〉和〈手术分级目录（2011年版）〉意见的函》中，作为附件2,下发过《手术分级目录（2011年版）（征求意见稿）》。
但经查阅发现，在《病历书写基本规范》的有创诊疗操作中所列举的胸腔穿刺、腹腔穿刺，在《手术分级目录（2011年版）（征求意见稿）》均属于一级手术。虽然仅为征求意见稿，但仍体现了两个部门规章之间的矛盾性。
不仅此两项操作，还有在日常实践中常见的皮肤牵引术、气管插管、胸腔闭式引流术等有创诊疗操作，均在手术分级目录之列。案例中所指的内镜下食管支架植入术被划为介入诊疗技术中的三级手术。因此，采用《手术分级目录（2011年版）（征求意见稿）》作为手术范围划定依据也是不合适的。
此外，有的人认为应从是否麻醉来区分手术和有创诊疗操作，但类似皮肤牵引术、腿假肢安装等在手术分级目录归为一级手术的项目并不需要麻醉，而有些诊断性操作，如无痛消化内镜检查等，同样需要麻醉支持。因此通过麻醉来区分也是不合适的。
还有的人认为应从是否进手术室来区分手术和有创诊疗操作，但对于一些有创诊疗操作，有时为确保安全，同样须在手术里内进行，如气管切开术等。不同的医疗机构对于手术室操作的掌握尺度不一，因此，同样不能通过进手术室来区分。
柳州中医院陈德华主任认为，字面解释看，《医疗机构手术分级管理办法（试行）》中的手术，包括《病历书写基本规范》中的手术和有创诊疗操作；但从目的解释，因为两者规范目的有差别，不能互套；从体系解释看，对照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》对手术定义来看，《病历书写基本规范》中有创诊疗操作都是手术了，那就没有必要在《病历书写基本规范》中区分手术和有创诊疗操作了。最合理的解释是，《医疗机构手术分级管理办法（试行）》中的手术=《病历书写基本规范》中的手术+有创操作+其他操作。
笔者基本同意此观点，但反观手术分级目录，既包含一些有创诊疗操作，又未包含所有的有创诊疗操作，如导尿术、血液透析、关节腔内注射等。因此，二者之间并不是绝对的包含与被包含的关系。笔者更倾向于认为，《医疗机构手术分级管理办法（试行）》中的手术定义是广义上手术的定义。而《病历书写基本规范》中所指的手术，是指狭义上手术。
三、建议
（一）手术与诊疗操作
对于手术与诊疗操作二者之间的区分，笔者建议参照《国际手术操作分类(ICD-9)临床版》（北京版ICD-9）进行划分。其中，几乎涵盖了所有临床手术与操作，并且明确地区分了诊断性操作、治疗性操作与手术。并且一直随着医学发展在不断更新。
《国际疾病分类手术与操作》(ICD-CM-3)源于
世界卫生组织于1978年出版的国际医学操作分类——ICPM(International Classificationof Procedure in Medicine)，但此后再无新版问世。随着医学科学技术的进步，ICPM越来越不能满足世界各国的应用需求。于是，各国开始在ICPM的基础上开发符合自身国情的医疗服务操作项目分类及其编码。
美国在ICPM第五章的基础上，在ICD-9的第3卷进行了修订，形成了《国际疾病分类(第9版临床修订本)—手术与操作》ICD-9-CM-3(International Classificationof Diseases,Clinical Modification of 9thRevision,Operations and Procedures)，广泛用于美国医疗机构的手术操作分类。加上由美国医学会开发的医生使用的当代医学术语集（CPT）、当代牙科术语集（CDT）等多种体系共同组成了美国的医疗服务操作编码体系。2013年10月1日，美国正式实施了ICD-10-操作编码系统（ICD-10-PCS），代替现在使用的ICD-9-CM-3。
德国在ICPM的基础上，开发了德国医疗服务操作分类OPS 301。英国开发了手术与操作分类第4版OPCS 4。法国开发了医学操作分类CCAM。澳大利亚开发了澳大利亚卫生干预分类ACHI。加拿大开发了加拿大卫生干预分类CCI。
年，我国正式推广由
北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订本)（ICD-10）》 (第二版)和《国际疾病分类手术与操作（ICD-9-CM-3）》（第九版）。目前，我国“手术及操作编码”项目多使用美国发布的ICD-9-CM-3编码。北京市在此基础上，根据
临床医学进展，组织专家研究制定了《国际疾病分类(ICD—10)临床版》和《国际手术操作分类(ICD—9)临床版》（北京版ICD-10和ICD-9），于2006年通过了国家级专家组评审。2011年，原卫生部办公厅发布了《关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知》，说明北京版ICD-10和ICD-9经北京市二级以上医院5年来的应用，编码准确率较高，能够满足卫生统计上报和医疗质量绩效评价要求。故推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强疾病分类管理工作。
年1月5日，北京市卫计委发布了《关于使用临床版新版（V6.0）字典库的通知》，为目前最新版的手术操作分类字典库，较好地涵盖了当前临床几乎所有的手术与操作，并进行了良好的区分。类似于前文所述的，在手术分级目录中归于手术的胸腔穿刺、腹腔穿刺、气管切开、皮肤牵引、腿假肢安装，甚至归于四级手术的气管插管术，在ICD-9临床版V6.0中均归为治疗性操作。以及手术分级目录中所不包含的导尿术、血液透析、关节腔内注射等，乃至案例中的内镜下食管支架植入术也归为治疗性操作。此种划分方式是更为临床所认可和接受的。
（二）有创诊疗操作的划分
如前文所述，尽管有创诊疗操作的定义并不明确，但设立该名称的目的是清晰的。对于那些有创的、有一定危险性的、可能产生不良后果的诊疗操作，希望通过加强知情同意和操作记录等管理要求，来提高医疗质量，保障医疗安全。
笔者认为，有创诊疗操作，是指诊疗操作中，那些通过采用医疗器械、设备、耗材，或通过聚焦超声波、
电磁波、光波、放射线等介质，采用侵入、介入、穿刺、穿透等方式，精确作用于人体内部相应部位进行诊疗，具有一定危险性、可能产生不良后果的操作项目。
在实际工作中，将设立的目的与定义进行结合，便能够较好地用于有创诊疗操作的划分。
以此方法，上文中的胸腔穿刺、腹腔穿刺、气管切开、气管插管、导尿、血液透析、关节腔内注射、内镜下食管支架植入术等均应为有创诊疗操作，而皮肤牵引、腿假肢安装则不属于有创性诊疗操作。
此外，对于导尿术及PICC置管等医护执业范畴划分不清的、交界性的、有创性操作，是否记录、谁来记录、如何记录？目前学界尚有争论。之前，通常较多是由护理人员操作并记录在护理记录单中。但随着卫生部在
病案归档资料中取消普通患者护理记录单，仅保留病重（病危）患者护理记录单，相关操作记录将无处保留。考虑到此类操作的有创性、病历书写的规范性以及病历资料的完整性，笔者建议由实际操作人员按照《病历书写基本规范》的要求，书写有创诊疗操作记录，并保留在病历中。