我是恩施的社保在武汉看病能报销吗

如题所述

回答你的问题我先回答二个提问:

   1、参保后异地居住人员如何享受医疗保险待遇 ?

   参加城镇居民医疗保险后长期异地居住( 6 个月以上)的,应到市医疗保险管理局申请异地居住定点就医,发生的住院医疗费,可按规定报销。 

    2、参保城镇居民异地患病如何办理就医手续和报销手续? 

   答:参保城镇居民异地住院,应在办理住院手续后 3 日内电话报告市医疗保险管理局,并传真其住院证,办理登记备案手续。发生的医疗费先由参保人员个人垫付,出院后必须在 3 个月内(异地居住定点就医的在 6 个月内)到市医疗保险管理局申请零星报销。

   我将《新型农村合作医疗统筹补偿有关政策的通知》和本地就医报销流程图附后,供你参考。

 

附:关于调整新型农村合作医疗统筹补偿有关政策的通   知

   各乡镇、街道办事处、沐抚办事处,市直各单位:

    为进一步加强新农合基金管理,提高新农合保障水平和受益面,促进全市新农合工作健康可持续发展,现对《恩施市新型农村合作医疗制度实施办法》(恩市政办规[2011]1号)及市卫生局等部门《关于调整新型农村合作医疗统筹补偿有关政策的通知》(恩市卫发[2012]5号)的有关补偿政策进行调整,并将调整内容通知如下:

    一、基金筹集

    2013年,中央及地方财政对参合农民人均补助按照国家、省有关文件精神执行,农民参合筹资标准为每人每年60元。享受民政救助待遇的五保户、农村低保户、特困优抚对象参加新型农村合作医疗的,个人缴费部分由市民政、财政部门审核后从税费改革转移支付经费、医疗救助资金和优抚经费中列支,不得重复收费。

    二、基金分配

    新农合基金(含利息)只能用于参合农村居民符合规定的医药费用的补偿,新农合基金分大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分,门诊统筹基金由参合农民自筹、大病统筹基金由各级财政补助安排,风险基金按要求筹集。

    三、基金使用

    (一)基金补偿

    1、住院补偿起付线、封顶线和报销比例

    参合对象住院起付线:一级医院200元;二级医院400元;三级医院1000元,省级医院1200元;新农合政策范围内统筹基金最高支付限额80000元。对五保户、农村低保户、特困优抚对象住院补偿实行零起付线。纳入政策范围内(剔除起付线和自费部分)住院医药费用补偿的比例如下:

医疗机构 纳入政策范围内的住院医药费用 补偿比例

乡级定点医疗机构 200元以上部分 85%

市级定点医疗机构 400元﹤医药费用﹤1000元部分 65%

                                 1000元以上部分 75%

州级定点医疗机构 1000元﹤医药费用﹤5000元部分 45%

                                 5000元﹤医药费用﹤20000元部分 55%

                                 20000元以上部分 65%

省级定点医疗机构 1200﹤医药费用﹤5000元部分 45%

                                 5000元﹤医药费用﹤20000元部分 50%

                                  20000元以上部分 60%

    非正常程序的转诊和非定点医疗机构住院按相应级别定点医疗机构补偿标准的70%。

    2、定点医疗机构:

    门诊定点医疗机构:市、乡、村级三级门诊医疗机构。

    普通住院定点医疗机构:

    一级医院 本市乡镇办卫生院及分院

    二级医院 恩施市中心医院及东门分院、市妇幼保健院

    转诊医院 州级 恩施州中心医院、附属民大医院、州妇幼保健院

     省级 武汉同济医院、武汉协和医院、省人民医院、武总医院、亚心医院、武汉中南医院

    限病种住院定点医疗机构

    二级医院 恩施市计生服务站(限妇产科规定病种)

    三级医院 恩施州精神病医院(限重型精神病)

    3、重大疾病救助

    农村居民重大疾病救助范围从儿童白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重型精神病、耐药结核7种扩大到20种,将艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、一型糖尿病、甲亢纳入农村居民重大疾病范围。重大疾病救治实行按病种定(限)额付费,未制定定(限)额的重大疾病在封顶线内按相应级别医院补偿比例给予补偿。重大疾病救助对象必须按照相关规定办理申请审批手续,并在指定医疗机构按照规定治疗方式接受治疗,重大疾病救助标准按全州统一规定办理。

    4、门诊补偿

    门诊统筹基金分为一般诊疗费、普通门诊基金和门诊大(慢性)病补偿费三部分,不设风险基金。门诊统筹基金实行全市统一管理,以乡为单位独立核算,对普通门诊病人实行“按比例补偿,每日限额,年度封顶”的方式补偿,以乡为单位实行总额预付、超支不补、结余留用管理模式。

    普通门诊费用的补偿比例为40%,日封顶线12元,个人年度累计封顶线200元。

    一般诊疗费患者每人每天(含一个疗程)只能收取一次,乡卫生院每次10元,其中合作医疗基金支付7元、   患者自费3元;村卫生室每次5元,其中合作医疗基金支付4元、患者自费1元。

    对参合农民患各类恶性肿瘤、脑血管意外后遗症、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排治疗、高血压三级、重度肝硬化、血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等门诊大(慢性)病并在本年度未曾发生过住院费用的实行定额补助。其中各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血、血友病、慢性肾衰、抗排治疗每年度定额补助1200元,其他门诊慢性病每年度定额补助600元。门诊慢性病定额补助每年一次,由患者本人或家属在当年第四季度持市级以上医疗卫生机构诊断证明、门诊病历或上年度出院记录、检查报告、身份证(或医疗卡)等材料向所在地乡合管站书面申请,由乡合管站按规定程序集中办理,定额补助资金在次年一季度补助到位。 

    5、其他住院补助政策

    (1) 血液及血液制品原则上在任何医疗机构都不予报销。但对确需用血才能保障生命的疾病,其用血费用通过特殊疾病申报后可以纳入政策范围内报销。

    (2)对有责任主体的各种意外伤害及异地意外伤害发生的医疗费用新农合基金不应给予支付。因见义勇为或者执行救灾救援等公益任务而负伤住院发生的医疗费用,申请补偿者凭县级或县级以上政府相关部门证明,可以按照当地一般疾病住院补偿政策执行。因在本市内发生的无他方责任的意外致伤住院治疗需申请纳入新农合补偿的,经首诊医师初筛后,对符合新农合补偿政策范围的,要求患者或家属在三日内向事故发生地乡合管站申报核实,医疗机构凭事故发生地乡合管站证明方可纳入补偿范围,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,在同级医疗机构补偿比例的70%给予补偿,最高补偿10000元。

    (3)单个植入机体大型材料5000元以下部分据实计入补偿范围,超过5000元低于10000元部分按60%比例计入补偿范围,超过10000元部分全部自费。

    (4)执行住院分娩(平产、剖宫产)定补政策,对参加新农合的孕产妇在财政专项补助住院分娩费用外,给予200元的定额补偿。将住院分娩发生严重产科并发症和合并症的费用(国家相关减免政策除外后)纳入住院补偿范围。

    (5)鼓励家长为预期在当年度出生的孩子提前缴纳参合资金,错过缴费时限的新生婴儿随已经参合的母亲纳入当年度新农合补偿范围,按照一般疾病补偿政策标准报销,其补偿费用纳入母亲当年住院封顶线一并计算。

    (6)对参合农民因各类恶性肿瘤门诊化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析等异地治疗费用纳入住院补偿范围,按州级转诊定点医疗机构补偿比例补助,不设起付线。

    (7)对参合农民因患精神病在精神病医院住院治疗者,其住院费用按照本市州级转诊定点医疗机构补偿标准予以补偿。

    (8)住院期间的常规检查或特殊检验、检查项目累计发生费用:一级医院300元、二级医院1000元、三级医院1200元以下的全额纳入住院补偿范围按相应比例补偿;对超过部分的费用按70%纳入住院补偿范围按相应比例补偿。

    (9)鼓励发展中医药、中医适宜技术及民族医药技术,在新农合药物目录及诊疗项目等方面适当予以政策倾斜,并适当提高民族医药技术的政策补偿水平。

    (二)基金不予补偿

    1、超出新农合报销药品目录、基本诊疗项目和医疗设施范围目录发生的医疗费用;

    2、因打架斗殴致伤、酗酒、吸毒、自残、自杀、交通事故、工伤、职业病等发生的医疗费用以及涉及第三方责任人的医疗费用;

    3、美容、整形、矫形、计划生育、不孕不育等发生的医疗费用;

    4、应由国家公共卫生项目负担和国家、省已有补助政策的疾病救治费用;

    5、医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用;

    6、境外就医发生的医疗费用;

    7、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用;

    8、本市内非定点医疗机构发生的医疗费用。

    四、基金结算

    1、参合农民在本市门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费用,属个人负担部分的,由患者与医疗机构直接结算;属合作医疗补偿部分的,凭本人身份证,由提供服务的定点医疗机构按政策规定现场补偿。

    2、参合农民在本市住院定点医疗机构因住院发生的医疗费用,属个人负担部分的,由患者与医疗机构直接结算;属合作医疗补偿部分的,凭本人身份证或户口簿,由提供服务的医疗机构按政策规定现场补偿。

    3、参合农民外出务工、暂住、探亲、就学期间因病需住院的,原则上回本市定点医疗机构住院治疗,因病情严重急需异地非营利性医疗机构住院发生的医疗费用按本市同级医疗机构补偿标准的70%补偿。由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、医疗费用清单、医疗费用发票和本人身份证或户口簿到市合管办办理补偿手续。其补偿费用通过农村居民惠民“一卡通”存折转账支付。

    4、严格执行逐级转诊和双向转诊制度,充分合理利用医疗卫生资源。参合患者住院原则上应在基层医疗机构首诊,因病情需要或诊疗技术条件限制需要转诊时由首诊医疗机构及时办理相关转诊及备案手续,不得以任何理由截留病人延误诊疗。上级医院经治疗后病情已稳定,患者要求转回原医疗机构治疗的,也应及时办理转院手续,以方便患者,减轻负担。未履行正常转诊程序的按照同级别定点医疗机构补偿标准的70%报销医药费用。对在院患者转诊不重复计算起付线。

    5、接诊医疗机构应逐日填写参合患者住院医疗费用清单,并由患者本人或其家属签字确认。凡未经患者本人或其家属签字确认的医疗费用不予补偿,患者有权拒付。

    6、市内定点医疗机构先行为参合农民垫付补偿门诊及住院医疗费用后,将全部资料上报乡镇、办事处合管办或合管科初审,并于每月24日前将上月全部费用汇总上报市合管办复审,经市财政局审核后将补偿的医疗费用核拨到定点医疗机构。

    7、参合农民因享受其他政策规定费用优惠的医疗补偿项目,应先执行优惠政策,再对符合新农合补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿,但补偿总额不得超过实际住院费用。

    五、基金监管

    1、严格执行新农合基金的分类和使用规定。严格执行新农合基金财务会计制度,新农合基金只能用于支付参合农民医药费用补偿,不得擅自改变基金用途。

    2、强化新农合审计及民主监督。要将新农合基金使用情况纳入经常性审计范围,要将基金筹集、使用和管理等有关情况列为政务公开、村务公开的重要内容,认真落实基金的使用、参合农民费用补偿县、乡、村三级定期公示制度,同时要畅通群众投诉举报渠道,充分发挥广大农民群众的民主监督作用。严肃查处违规违纪行为。

    3、严格执行例均费用控制、保底补偿和政策范围内补偿率制度。要根据各级医疗机构医疗费用水平,分级制定例均费用、保底补偿、政策范围内补偿率控制指标,以降低新农合基金风险和减轻农民医疗负担。对各级定点医疗机构定期考核结算,超过例均费用控制指标的费用部分,由市合管办从新农合补偿基金中扣除并转入新农合基金专户。州、市级定点医疗机构对参合患者目录外药品费用发生率应分别控制在医药总费用的8%、4%以内,乡镇级定点医疗机构不得发生非政策范围内医疗费用。对达不到要求的医疗机构在与参合患者结算时应给参合患者按规定补齐,超支部分由医疗机构承担。对州、市、乡级即时结算的参合患者严格执行保底补偿政策,保底补偿比例分别为45%、60%、80%,达不到保底补偿比(不含起付线)的,直接在现场结算时由医疗机构补齐。

    4、新农合基金专帐管理,专门核算,封闭运行。实行医疗机构、新农合经办机构、财政部门、代理银行各司其职、共同监管的运行机制。要严格执行新农合基金财务、会计制度,确保基金安全。要充分发挥市合管会、监管会、审计、监察等机构的监督作用,加强新农合基金的监督管理,确保新农合基金安全运行和规范操作。

    六、基金控制

    1、积极推进农村卫生体制改革,切实加强医疗卫生机构建设,全面推进农村卫生乡村一体化管理,统一乡村药品供应、统一乡村药品价格、统一乡村财务管理、规范医疗服务行为。合管办要定期考核定点医疗机构,加大监管力度,对承担新农合医疗服务的单位实行动态管理,严格诊疗规范和各项制度,保证服务质量,提高工作效率,确保农民享受便捷、优质、经济的医疗服务。

     2、完善新农合费用支付方式。大力推进新农合支付方式改革,全面实行新农合基金总量控制制度,门诊基金管理上实行一般诊疗费总量包干使用,超支不补,结余留用,门诊统筹补偿基金实行总量控制,超支由乡内医疗机构按比例分担,结余留用;住院基金在综合近几年参合农民住院率、例均费用、病人及基金流向水平基础上,对各级定点医疗机构实行住院基金总额预算管理,分别在乡级实行总额预付、在市级医疗机构推进按人头付费、单病种付费、在州级实行总量包干等支付方式改革工作。从例均住院费、基金使用率、住院率、平均补偿率等方面综合考核,按月拨付,全年综合平衡,

     3、实行定点医疗机构分级管理。在全市范围内实行新农合定点医疗机构分级管理,通过评定等级,强化对定点医疗机构医疗服务监控作用,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长。将定点医疗机构执行和落实新农合相关政策及医疗服务协议履行情况纳入考核评价内容,建立激励和惩戒并重的有效约束机制,考核结果与核定等级挂钩,将支付方式改革和定点医疗机构分级管理相结合,对于信誉度高、考核评价较好的定点医疗机构,可以适当提高总量付费标准,调动定点医疗机构主动控制医药费用、提高服务质量的积极性。

    七、本通知从2013年2月1日起施行。各级财政新增政策补助根据新的政策规定进行调整。

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第1个回答  2013-08-16
不能,我是武汉的。追问

不懂

追答

不能报,懂不?

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