菏卫农合发〔2013〕1号
关于2013年新型农村合作医疗补偿方案的意见
各县区卫生局、市级新农合定点医疗机构：
根据卫生厅《关于做好2013年新型农村合作医疗补偿方案调整的指导意见》（鲁卫农卫发〔2013〕1号），结合我市实际，为进一步规范全市新农合补偿方案，提高新农合基金的使用效率和参合农民受益水平，并配合新农合重大疾病医疗保险（以下简称大病保险）工作启动实施。现对2013年新农合补偿方案提出如下意见，望遵照执行。
一、基金分配
新农合基金主要分为住院统筹基金、门诊统筹基金（含一般诊疗费及慢性病支付资金）和风险基金。原则上门诊统筹基金分配比例一般不超过当年基金总额的30%，住院统筹基金和提取风险基金的分配比例一般不低于当年基金总额的70%，其中当年提取风险基金比例不超过基金总额的3%，累计风险基金保持在当年筹集基金总额的10%。
统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中，当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。
落实新农合大病保险资金。各县区在新农合统筹基金中，按照2013年人均15元的标准分配新农合大病保险资金，从新农合基金支出户中列支，用于购买新农合大病保险。将新农合大病保险资金的80%及时拨付至商业保险机构，确保新农合大病保险工作的顺利开展。
二、医疗待遇
（一）住院补偿
1.起付线和补偿比例。住院起付线在补偿范围内费用扣减，并不予以补偿。20类重大疾病的补偿按第（三）款执行。
各级定点医疗机构住院补偿比例及起付线
医院等级 起付线 补偿比例
乡镇卫生院 100 85%
县级医院 300 65%
市级医院 500 55%
市外医院 500 50%
其中，实施基本药物制度的乡级新农合定点医疗机构基本药物住院报销比例达到90%。
2．住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的住院统筹补偿金额累计计算，最高支付限额12万元。
3.实行县外住院保底补偿。参合患者经转诊到县外三级定点医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，实行保底补偿，实际补偿比例按不低于35%给予保底补偿。
4.为保证国家基本药物制度在统筹区域内县级医院的落实，新农合对国家基本药物目录内的药品住院报销比例提高10%。
5.普通精神疾病患者在市三院住院治疗，按县级医院住院补偿比例执行。
6.提高中医药补偿比例。①中药饮片（包括院内中药制剂）和中医适宜技术的住院报销比例提高10个百分点。住院患者的针灸治疗费用补偿比例为90%。②将中药饮片（包括院内中药制剂）和中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物非手术疗法，纳入县、乡两级定点医疗机构门诊报销范围，均按50%报销比例予以补偿。
（二）门诊补偿
（1）普通门诊补偿
2013年，门诊统筹基金实行全县统一管理，以乡镇为单位总额预算控制，对医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支自负”，对病人实行“按比例补偿，全年封顶”的管理办法。乡、村两级定点医疗机构原则上实行同一补偿比例按不低于50%进行补偿，门诊统筹补偿不设起付线。年度个人门诊报销（不含一般诊疗费报销）封顶线原则上不低于120元。
（2）一般诊疗费补偿
实施基药制度的基层医疗卫生机构及村卫生室执行一般诊疗费政策。
在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，注射型一般诊疗费和非注射型一般诊疗费的收费标准分别为10元/人·次和8元/人·次，报销比例为80%。
在省统一规划设置的村卫生室和社区卫生服务站发生的一般诊疗费的收费标准为6元/人·次，参合患者自付1元，基金支付5元。
基金支付的一般诊疗费可以不计入对患者的补偿封顶。但要预算控制。
（3）慢性病门诊补偿
将高血压、精神病（不含重性精神疾病）、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、系统性红斑狼疮、肺心病及癫痫病等慢性病纳入大额门诊补偿范围，原则上慢性病病种不低于12种，在乡级或县、乡两级定点医疗机构开展慢性病补偿，原则上按不低于50%比例补偿。各县区根据实际情况制定《新型农村合作医疗门诊慢性病管理办法》，明确规定对病人的鉴定（包括：时限、鉴定组织或定点确诊医院、大病卡的发放等）、补偿程序、补偿比例、封顶线（一般不低于1000元）及监督管理措施。
在市三院发生的精神病门诊医药费用回本县区报销或在市三院网络“直报”。
（三）重大疾病补偿
重大疾病实行定点医疗机构确诊制度，20类重大疾病并发其他疾病的，一并纳入新农合大病保险补偿。血友病须在省级新农合定点医疗机构确诊，儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须在市级及以上新农合定点医疗机构确诊，其他13类疾病须在县级及以上新农合定点医疗机构确诊。确诊后，医疗机构要为大病患者出具诊断证明。未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。
全市统一20类重大疾病新农合补偿方案。统一新农合住院补偿起付线，乡级新农合定点医疗机构为300元，县级新农合定点医疗机构为500元，市级和省级新农合定点医疗机构为1000元。终末期肾病透析和血友病门诊治疗不设起付线。20类重大疾病在各级新农合定点医疗机构的住院医疗费用、终末期肾病透析和血友病治疗门诊医疗费用政策范围内补偿比例不低于70%，封顶线10万元。
20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，新农合大病保险再给予补偿，具体补偿比例按照省招标确定的比例执行。新农合大病保险个人最高年补偿限额20万元。
对符合民政医疗救助条件的患者，再由医疗救助部门按比例和标准给予医疗救助。
20类重大疾病包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。
三、进一步明确补偿范围
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。
1．下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：
① 应当由公共卫生负担的；
② 应当从工伤保险基金中支付的；
③ 应当由第三人负担的；
④ 因故意犯罪、酗酒（由酒精引起的精神病除外）、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的，单纯性戒酒的；
⑤ 超出新农合报销药物目录、报销诊疗项目和医疗服务设施目录范围的；
⑥ 在境外就医的。
2．实行目录外用药和诊疗告知制度，目录外医药费用占总医药费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%和20%。并将其作为对定点医疗机构考评的重要指标。
3．注意做好新农合与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接，设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费须首先按照专项经费补助政策执行，剩余部分再按新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助。
4.参合孕产妇补偿。将农村孕产妇住院分娩纳入新农合报销范围。为降低剖宫产率，对剖宫产和平产实行限价收费和定额补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，定额补助一般不低于200元；在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助一般不低于400元。
对于剖宫产，对不同级别医疗机构限价收费标准和新农合支付标准的确定，由各县制定。
对于病理性产科住院分娩原则上按疾病住院补偿标准给予补偿。
5．实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，持患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明（或出生当年户口本），以参合母亲身份享受新农合补偿，发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，直至一人最高封顶线。
6．意外伤害。无责任方的意外伤害，具体认定和补偿办法由各县区自行制定。有责任方的意外伤害，其医疗费用不纳入新农合政策补偿。
7.规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
8.公立医院改革，医疗服务项目价格调整部分纳入新农合报销范围，具体补偿办法由各县区制定。
四、深入推进新农合支付方式改革
门诊统筹全面实行门诊总额预付制,以乡镇为单位，实行“总额控制、包干使用、超支不补”的管理原则。
在统筹区域内全部推开按病种付费、按床日付费、住院总额预付等一种或几种住院费用支付方式改革，因地制宜,积极推进符合当地实际的支付方式,实现规范服务、控制费用的目标。
实行单病种定额补偿的，须在限价收费的基础上进行。
要建立以服务质量和患者满意度为核心的考核机制，防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量等行为。
五、严格转诊转院管理
参合人员可在本县区域内任何定点医疗机构和市级定点医院就医，实行“一卡通”制度。参合农民到县外（不含市级定点医院）就医，需在二级（含二级）以上医院开据转诊证明，并到县级合管办办理转诊手续登记。参合农民在县外就医后，在联网的定点医院可直接办理结算报销；在未联网的定点医院由本人先行垫付，出院后由参合人员持身份证（户口本）、合作医疗证（卡）及住院发票、费用明细、出院小结或诊断证明书、转诊证明等材料即可回当地报销。各县区要设立专门机构或配备专门人员，负责县外就医转诊的备案工作，确保异地就诊信息核查渠道的畅通。对于未经转诊备案在省内县外新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿比例的60%予以补偿；未经转诊备案在省外就医和省内非定点医疗机构就医（急诊除外）的不予补偿。
参合农民确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，患者或患者家属一周内或出院前通过电话告知统筹地区新农合经办机构，住院发生的医药费用，凭有关材料证明回当地予以补偿。
省内新农合定点医疗机构互认。凡经市级以上卫生行政部门确定并报省卫生行政部门备案的三级以上新农合定点医疗机构，在全省范围内互认；凡经县级卫生行政部门确定并报市卫生行政部门备案的二级新农合定点医疗机构，在全市范围内互认。
各县区要高度重视，加强领导，严格按照要求调整新农合补偿方案，实现以市为单位补偿方案的基本统一，保障参合农民权益，确保基金运行安全。各县区要将2013年新农合补偿方案于1月20日前报我市农村合作医疗管理办公室备案。市里将对各统筹地区的补偿方案进行审查，提高全市新农合补偿方案的一致性。
二〇一三年一月十四日
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