眼
裸眼视力 左 右 医师意见：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力 左 右 医师意见：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
牙及牙龈
舌
呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹 部 包 块
其 他
外 科 身 高 厘米 体 重 千克
皮 肤
淋巴结 头、颈 甲状腺
脊 柱 四 肢
肛 门 生殖器
其 他
辅助检查结果 胸 片 医师签名：
心电图 医师签名：
肝功能 检验师签名：
乙肝两对半 检验师签名：
血常规 血型 检验师签名：
尿常规 检验师签名：
体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有
慢性病④传染病传染期 ⑤
精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1 、
心血管病 2、脑血管病 3、慢性
呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、
慢性肾炎 6、
结核病7、神经或精神疾病 8、
糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执业机构意见