1989年2月27日，张女士在上海第一妇婴保健院剖宫产生下了儿子王业。此后多年，儿子一直被说长得不像父母。丈夫王先生怀疑妻子出轨，2004年，两人离婚。2011年，王业的父亲拉着母子去做了一次亲子鉴定，结果显示，王业与父母都不存在血缘关系。7月29日上午，涉事医院已成立特别工作小组，协助法院调查这一事件。
在上世纪九十年代以前，母婴管理并没有那么规范，没有健全的新生儿识别制度，分娩登记不规范，出生证可以随意涂改，那时候实行母婴分离制度，分娩后的宝宝在新生儿室统一喂养三天，新生儿抱错事件屡有发生。然而这种事情，在一零后出生的小朋友身上，已经再难发生。
原因一：母婴同室
我国从上世纪90年代开始推行母婴同室，并在90年代末期全面展开。由原先的母婴分离、新生儿集中管理、人工喂养的护理形式，转变为母婴同室的形式。也就是说，除非早产儿或新生儿患病需要进入NIUC观察和治疗，在分娩之后的住院期间母子一直生活在一起，医疗和其他的操作每天分离不超过1小时。
这样的管理模式，不仅有助于母乳喂养，也增进了母子感情，同时24小时的产后不分离模式，也让新生儿抱错成了一件难事。
原因二：新生儿腕带
近年来新生儿出生后实行腕带识别制度，在每一个新生儿的一侧手腕和脚踝绑有写着出生信息的腕带，在新生儿衣服或包被上系上具有身份标识的胸牌，腕带和胸牌上详细写着孕母姓名，新生儿性别、出生日期、出生体重等信息，多重环节避免了新生儿的抱错。这种腕带和胸牌被要求在住院期间全程佩戴，腕带的设计更是让人无法随意摘取，出院时必须在家长在场的情况下方能剪去。
原因三：新生儿脚印的采集
在新生儿一出生后，便需采集新生儿右脚的脚印和母亲的右手大拇指指印，并留样在新生儿出生记录上。这张留有新生儿脚印和母亲手印的记录单，会随病史一起在医院存档，并成为记录新生儿身份的第一手资料。
原因四：严格的交接制度
2013年9月3日，国家卫计委办公厅印发《加强产科安全管理十项规定》，该通知第六条规定：医疗机构要建立新生儿身份识别、交接制度和流程。新生儿交接时须由交接双方的医护人员和家属签字确认。新生儿检查、治疗需离开原病区的，必须有家属陪同。医疗机构应当加强产科、新生儿科等关键区安全防范能力建设，并建立严格的24小时监控和管理。
在此规定的实施下，新生儿的监管变得尤为严格。新生儿在任何情况下离开或进入病房，就必须双方负责交接的护理人员核对胸牌、腕带和新生儿性别，即使新生儿的父母一直在其在身边。而母婴医院的24小时监控，更是让新生儿抱错成为不可能。
如今，在如此严格和健全的新生儿管理模式下，像本文开头讲述的28年前疑似抱错婴儿的事件再难发生。但我们仍需注意安全管理中的“奶酪原理”，避免多个环节同时出现短板，从而造成无法挽回的事件发生。