法律分析：外伤承诺书
承诺书
本人,身份证号，于年月 日
时分在(地点)因(原因)造成
(病种) ,并于年月日就医于(医疗机构名称)。
本人承诺上述情况属实,并承诺本次发生的外伤与第三方无关,医疗费用无第三方支付。
如有不实,本人愿退还统筹支付基金承担相应的法律责任。
附:
1、 《中华人民共和国刑法》第266条司法解释规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老疗工伤、业、生育等社会保险金或其它社会保险待遇的,于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。
2、《中华 人民共和国社会保险法》第88条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。