意外伤害医疗保险报销比例

Question

如题所述

Answer 1

意外伤害费用可以分为意外医疗、是意外伤残和意外身故等。参保人发生的6000元以下的医疗费用，报销比例为70%。
一是意外医疗：参保人发生的6000元以下的医疗费用，报销比例为70%。6000元以上的住院医疗费用，报销比例为80%，最高支付限额为35万元。
二是意外伤残：因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元;伤残等级为3级的，补助2.5万元;伤残等级为2级的，补助3万元;伤残等级为1级的，补助3.5万元。
三是意外身故：因意外导致死亡的，一次性补助5万元。
下列意外伤害情形不属于城镇居民医保报销范围：
如果参保人发生的意外伤害符合上述规定，但是有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不予报销：一是除应当由责任人负担的;
二是有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;
三是实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;
四是机动车道路交通事故;
五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;
六是应当由公共卫生负担的;
七是在境外发生的医疗费用。
意外伤害保险的除外责任就是保险公司不应该承保的意外伤害，如果承保，则违反法律的规定或违反社会公共利益。意外伤害保险除外责任主要包括以下几方面：
1、被保险人在犯罪活动中所受到的意外伤害；
2、被保险人在寻衅斗殴中所受到的意外伤害；
3、被保险人在醉酒、吸食（或注射）毒品后发生的意外伤害；
4、被保险人的自杀行为造成的伤害。
法律依据：
《青岛市社会医疗保险意外伤害保障管理办法》
第六条　参保人因意外伤害发生的住院医疗费用，由社会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付。
少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金按照90%的比例支付，年度最高支付3000元。
享受独生子女待遇的少年儿童，基本医疗保险基金支付比例增加5个百分点。
《中华人民共和国社会保险法》
第二十六条　职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。