科室大查房记录范文

Question

如题所述

Answer 1

腰椎骨折护理查房记录
查房时间：2023-01-28
参加人员：全体护士
补课人员：无
主持人及职称：未提及
记录人：田美华
查房内容：
1. 腰椎间盘突出的疾病介绍及其好发人群。
2. 病人王明忠的病情介绍及治疗经过。
3. 护理查房的过程及内容。
4. 针对腰椎间盘突出的护理问题及策略。
5. 术后并发症的分析和处理方法。
查房记录：
1. 腰椎间盘突出症是由椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或者神经根所引起的综合症，常见于中年男性，王明忠先生的病情即为此。
2. 王明忠，57岁，因腰背部疼痛一年，加重伴左下肢麻木半月，诊断为“腰椎间盘突出”，于2013-01-22入住病房。入院时体温、脉搏、呼吸和血压分别为℃，P78次/分，R18次/分，Bp118/80mmHg。腰部活动受限，四肢肌张力不高，左侧背伸肌、跖屈肌力4级，余肌力5级，左侧直腿抬高试验50度阳性，右侧70度阴性。经手术治疗后，患者生命体征平稳，术处敷料外观干燥，双下肢感觉运动正常。
3. 护理查房由责任护士戴双双主持，查房物品准备齐全，患者王明忠积极配合，交流过程中患者表现出对疾病预后的担忧。查房内容包括患者的一般情况、专科情况、自理能力、便秘危险、疼痛和焦虑等方面。
4. 护理问题及策略：
- 潜在并发症：神经根粘连、肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓。
- 向患者及家属解释功能锻炼的目的及意义，教会正确的功能锻炼方法。
- 观察患者皮肤颜色、温度、疼痛情况，避免意外发生。
- 自理能力下降。
- 评估患者自理能力下降的程度，加强与患者的沟通，协助患者完成自理活动。
- 有便秘的危险。
- 保证患者饮食中纤维素的含量和水分的摄入，进行腹部按摩，培养患者定时排便的习惯。
- 疼痛。
- 评估并记录患者疼痛的部位、性质、程度，分散病人注意力，减轻疼痛。
- 必要时使用止痛剂，及时评估效果。
- 焦虑。
- 观察病人情绪反应，鼓励患者叙述焦虑的心理感受，帮助病人进行自我调节。
- 向病人及家属介绍本科室的技术水平，帮助病人树立信心。
5. 术后并发症分析及处理方法：
- 脑脊液漏：主要原因为术中操作不当、医源性损伤。治疗策略包括术中早期发现、及时修复，术后体位治疗、拔除引流、加压包扎。
- 症状加重：可能与脊髓的缺血再灌注有关。处理方法包括早期遵医嘱行大剂量甲泼尼龙冲击疗法。
- 椎管造影：是诊断椎管内损伤和了解外伤致椎管形态变化的有效手段。护理上需注意造影过程中的观察和并发症的预防。
以上为本次护理查房的详细记录，查房有助于深入了解患者病情，为患者提供更好的治疗和护理。