特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP)又称自身免疫性血
小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、粘膜自发性出血和
束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。
[病因与发病机制]
患儿在发病前常有病毒感染史。目前认为病毒感染不是导致血小板减少的直接原因，而是
由于病毒感染后使机体产生相应的抗体，这类抗体可与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到
损伤而被单核—巨噬细胞系统所清除；此外，在病毒感染后，体内形成的抗原—抗体复合物可
附着于血小板表面，使血小板易被单核—巨噬细胞系统吞噬和破坏，使血小板的寿命缩短，导
致血小板减少。患者血清中血小板相关抗体(PAIgG)含量多增高，且急性型比慢性型抗体量
增加更为明显。PAIgG的含量与血小板数呈负相关关系：即PAIgG愈高，血小板数愈低；但
也有少数患者的PAIgG含量不增高。现已知道，血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板
抗体同样作用于骨髓中巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严重影
响，使血小板进一步减少。
[临床表现]
本病见于小儿各年龄时期，多见于1—5岁小儿，男女发病数无差异，春季发病数较高。
急性型患儿于发病前1—3周常有急性病毒感染史，如上呼吸道感染、流行性腮腺炎、水痘、
风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症等，偶亦见于接种麻疹减毒活疫苗或接种结核菌素之后发
生。大多数患儿发疹前无任何症状，部分可有发热。患儿以自发性皮肤和粘膜出血为突出表
现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为瘀斑和紫癜，少见皮肤出血斑和血肿。皮疹分布
不均，通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。常伴有鼻衄或齿龈出血，胃肠道大出血少
见，偶见肉眼血尿。青春期女性患者可有月经过多。少数患者可有结膜下和视网膜出血。颅内出
血少见，如一旦发生，则预后不良。出血严重者可致贫血，肝脾偶见轻度肿大，淋巴结不肿大。
大约80％～90％的患儿于发病后1—6个月内痊愈，10％～20％的患儿呈慢性病程。病死
率约为0．5％～1％，主要致死原因为颅内出血。
[实验室检查]
1．外周血象 血小板计数<100X109／L，出血轻重与血小板数多少有关，血小板<50X
109／L时可见自发性出血，<20X109/L时出血明显，<10X109／L时出血严重。慢性型者可
见血小板大小不等，染色较浅。失血较多时可致贫血，白细胞数正常。出血时间延长，凝血时
间正常，血块收缩不良。血清凝血酶原消耗不良。
2．骨髓象 急性病例骨髓巨核细胞数增多或正常。慢性者巨核细胞显著增多；幼稚巨核
细胞增多，核分叶减少，核—浆发育不平衡，产生血小板的巨核细胞明显减少，其胞浆中有空
泡形成、颗粒减少和胞浆量少等现象。
3．血小板抗体测定 主要是PAIgG增高，但PAIgG增高并非ITP的特异性改变，其它免
疫性疾病亦可增高；如同时检测PAIgM和PAIgA，以及测定结合在血小板表面的糖蛋白、血
小板内的抗GPⅡb／Ⅲa自身抗体和GPIb／Ⅸ自身抗体等可提高临床诊断的敏感性和特异性。
4．血小板寿命测定 经同位素51Cr或111In标记血小板测定其寿命，发现病人血小板存活
时间明显缩短，甚至只有数小时(正常为8～10天)，一般不作为常规检查。
5．其他 束臂试验阳性，慢性ITP患者的血小板粘附和聚集功能可以异常。
[治疗]
1．一般治疗 在急性出血期间以住院治疗为宜，尽量减少活动，避免外伤，明显出血时
应卧床休息。应积极预防及控制感染，避免服用影响血小板功能的药物(如阿司匹林等)。
2．糖皮质激素 ，其主要药理作用是：降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制
单核—巨噬细胞系统破坏有抗体吸附的血小板。常用泼尼松，剂量为每日1．5～2mg／kg，分3
次口服。出血严重者可用冲击疗法：地塞米松每日0．5～2mg／kg，或甲基泼尼松龙每日20～
30mg／kg，静脉滴注，连用3天，症状缓解后改服泼尼松。用药至血小板数回升至接近正常水
平即可逐渐减量，疗程一般不超过4周。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。
3．大剂量静脉丙种球蛋白 其主要作用是：①封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小
板的结合与吞噬，从而干扰单核—巨噬细胞吞噬血小板的作用；②在血小板上形成保护膜抑制
血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板避免被吞噬细胞所破坏；③抑制自
身免疫反应，使抗血小板抗体减少。单独应用大剂量静脉滴注丙种球蛋白的升血小板效果与激
素相似，常用剂量为每日0．4g／kg，连续5天静脉滴注；或每次lg／kg静脉滴注，必要时次日
可再用1次；以后每3～4周1次；副作用少，偶有过敏反应。
4．血小板输注 因患儿血循环中含有大量抗血小板抗体，输入血小板很快被破坏，故通
常不主张输血小板；只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、危及生命时才输注血小板，并需
同时予以大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板破坏。
5．抗—D免疫球蛋白(anti—Dimmunoglobulin) 又称抗Rh球蛋白，其作用机制尚未完
全清楚，主要作用是封闭网状内皮细胞的Fc受体。其升高血小板作用较激素和大剂量丙种球
蛋白慢，但持续时间长。常用剂量为每日25～50r,g／kg，静脉注射，连用5天为1疗程。主要
副作用是轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性。
6．脾切除 脾切除有效率约70％，适用于病程超过一年，血小板持续<50X109／L(尤其
是<20X109几)，有较严重的出血症状，内科治疗效果不好者，手术宜在6岁以后进行。10
岁以内发病的患者，其5年自然缓解机会较大，尽可能不作脾切除。术前必须作骨髓检查，巨
核细胞数减少者不宜作脾切除。术前PAIgG极度增高者，脾切除的疗效亦较差。
7．部分性脾栓塞术 介入放射学选择性插导管至脾门部脾动脉，经导管向脾动脉内注入。
直径300—550tan的聚乙烯微粒，阻断脾脏外周皮质的供血动脉，保留脾脏中心部的髓质供血动脉，使脾脏皮质缺血、坏死、液化并逐惭吸收，达到部分切除脾脏之目的。部分性脾栓塞术后2小时，血小板即可明显升高。由于保留了脾脏的髓质即保留了脾脏的免疫功能，部分性脾栓塞术尤适应于儿童期激素治疗无效的ITP。
8．免疫抑制剂 也有学者提出用免疫抑制剂治疗慢性型ITP，如长春新碱、环磷酰胺和环孢素A等，单药或联合化疗。免疫抑制剂的副作用较多，应用过程中应密切观察.
9．其他 达那唑(danaz01)是一种合成的雄性激素，对部分病例有效，剂量为每日10～15mg／kg，分次口服，连用2～4月。干扰素—a2b对部分顽固病例有效，剂量为每次5—10万单位／kg，皮下或肌肉注射，每周3次，连用3月。
过敏性紫癜
过敏性紫癜(anaphylactoidpurpura)又称亨一舒综合征(Henoch—Schonleinsyndrome， Henoch-Schonlein purpura,HSP)是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。多发生于2～8岁的儿童，男孩多于女孩；一年四季均有发病，以春秋二季居多。
(病因和发病机理]
(一)病因
本病的病因尚未明确，虽然食物过敏(蛋类、乳类、豆类等)，药物(阿司匹林、抗生素等)、微生物(细菌、病毒、寄生虫等)、疫苗接种、麻醉、恶性病变等与过敏性紫癜发病有关，但均无确切证据。
近年关于链球菌感染导致过敏性紫癜的报道较多。约50％过敏性紫癜患儿有链球菌性呼吸道感染史，但随后研究发现链球菌性呼吸道感染史者在过敏性紫癜患儿和健康儿童间并无差别。另有报道30％过敏性紫癜肾炎患儿肾小球系膜有A组溶血性链球菌抗原(肾炎相关性血浆素受体，NAPlr)沉积；而非过敏性紫癜肾炎的NAP1r沉积率仅为3％。表明A组溶血性链球菌感染是诱发过敏性紫癜的重要原因。
(二)发病机理
B淋巴细胞多克隆活化为其特征，患儿T淋巴细胞和单核细胞CD40配体(CD40L)过度表达，促进B淋巴细胞分泌大量IgA和IgE。30％一50％患儿血清IgA浓度升高，急性期外周血IgA18A+B淋巴细胞数、IgA类免疫复合物或冷球蛋白均增高。IgA、补体C3和纤维蛋白沉积于肾小球系膜、皮肤和肠道毛细血管，提示本病为IgA免疫复合物疾病。血清肿瘤坏死因子—α和IL—6等前炎症因子升高。
本病家族中可同时发病，同胞中可同时或先后发病，有一定遗传倾向，部分患儿为HLA—DW35遗传标志或C2补体成分缺乏者。
综上所述，过敏性紫癜的发病机理可能为：各种刺激因子，包括感染原和过敏原作用于具有遗传背景的个体，激发B细胞克隆扩增，导致IgA介导的系统性血管炎。
[病理]
过敏性紫癜的病理变化为广泛的．白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管炎为主，亦可波及小静脉和小动脉。血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，周围散在核碎片。间质水肿，有浆液性渗出，同时可见渗出的红细胞。内皮细胞肿胀，可有血栓形成。病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器。在皮肤和肾脏荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积。过敏性紫癜肾炎的病理改变：轻者可为轻度系膜增生、微小病变、局灶性肾炎，重者为弥漫增殖性肾炎伴新月体形成。肾小球IgA性免疫复合物沉积也见于IgA肾病，但过敏性紫癜和IgA肾病的病程全然不同，不似同一疾病。
[临床表现]
多为急性起病，各种症状可以不同组合，出现先后不一，首发症状以皮肤紫癜为主，少数病例以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。起病前1～3周常有上呼吸道感染史。可伴有低热、纳差、乏力等全身症状。
(一)皮肤紫癜
反复出现皮肤紫癜为本病特征，多见于四肢及臀部，对称分布，伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少。初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消退。少数重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。部分病例可伴有荨麻疹和血管神经性水肿。皮肤紫癜一般在4～6周后消退，部分患儿间隔数周、数月后又复发。
(二)胃肠道症状
约见于2／3病例。由血管炎引起的肠壁水肿、出血、坏死或穿孔是产生肠道症状及严重并发症的主要原因。一般以阵发性剧烈腹痛为主，常位于脐周或下腹部，疼痛，可伴呕吐，但呕血少见。部分患儿可有黑便或血便，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者。
(三)关节症状
约1／3病例可出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限。关节腔有浆液性积液，但—般无出血，可在数日内消失，不留后遗症。
30％～60％病例有肾脏受损的临床表现。多发生于起病一月内，亦可在病程更晚期，于其他症状消失后发生，少数则以肾炎作为首发症状。症状轻重不一，与肾外症状的严重度无—致性关系。多数患儿出现血尿，蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，称为紫癜性肾炎；少数呈肾病综合征表现。肾脏症状绝大多数在起病一个月内出现，亦可在病程更晚期发生，少数以肾炎为首发症状。虽然有些患儿的血尿，蛋血尿持续数月甚至数年，但大多数都能完全恢复，少数发展为慢性肾炎，死于慢性肾功能衰竭。
（五）其他表现
偶可发生颅内出血，导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语。出血倾向包括鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等。偶而累及循环系统发生心肌炎和心包炎，累及呼吸系统发生喉头水肿，哮喘、肺出血等。
〔辅助检查〕
尚无特异性诊断试验，以下试验有助于了解病程和并发症。
1．血象 白细胞正常或增加，中性和嗜酸粒细胞可增高；除非严重出血，一般无贫血。
血小板计数正常甚至升高，出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常，部分患儿毛细血管脆性试验阳性。
2．尿常规 可有红细胞、蛋白、管型，重症有肉眼血尿。
3．大便隐血试验阳性。
4．血沉轻度增快，血清IgA升高，IgG和IgM正常，亦可轻度升高；C3、C4正常或升高；抗核抗体及RF阴性；重症血浆粘度增高。
5．腹部超声波检查有利于早期诊断肠套叠，头颅MRI对有中枢神经系统症状患儿可予确诊，肾脏症状较重和迁延者可行肾穿刺以了解病情给予相应治疗。
[诊断和鉴别诊断]
典型病例诊断不难，若临床表现不典型，皮肤紫癜未出现时，容易误诊为其他疾病，需与特发性血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、败血症、其他肾脏疾病和外科急腹症等鉴别。
卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，补充维生素。有荨麻疹或血管神经性
水肿时，应用抗组胺药物和钙剂。腹痛时应用解痉剂，消化道出血时应禁食，可静脉滴注西咪
替丁每日20～40mg／kg，必要时输血。
(二)糖皮质激素和免疫抑制剂
急性期对腹痛和关节痛可予缓解，但不能预防肾脏损害的发生，亦不能影响预后。泼尼松每日1～2mg／kg，分次口服，或用地塞米松、甲基泼尼松龙每日(5～10mg／kg)静脉滴注，症状缓解后即可停用。重症过敏性紫癜肾炎可加用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤或雷公藤多苷片。
(三)抗凝治疗
1．阻止血小板聚集和血栓形成的药物 阿司匹林每日3～5mg／kg，或每日25—50mg，每天一次服用；双嘧达莫(潘生丁)每日3～5mg／kg，分次服用。
2，肝素 每次0．5～lmg／kg，首日3次，次日2次，以后每日1次，持续7天。
3．尿激酶 每日1000～3000u／kg静脉滴注。
(四)其他
钙通道拮抗剂如硝苯吡啶每日0．5—1．0mg／kg，分次服用，非甾体抗炎药如消炎痛每日2-3mg／kg，分次服用，均有利于血管炎的恢复。中成药如贞芪扶正冲剂、复方丹参片、银杏叶片，口服3—6个月，可补肾益气和活血化淤。
[预后]
本病预后一般良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损害外，大多痊愈。病程一般约1—2周至1～2个月，少数可长达数月或一年以上。肾脏病变常较迁延，可持续数月或数年，少数病例(1％)发展为持续性肾脏疾病，极个别病例(0．1％)发生肾功能不全。
参考资料：第6版《儿科学》