肠内营养:
是指经消化道给予营养素,
根据组成不同分为大分子
聚合物(整蛋白)型和小分子聚合物(氨基酸、短肽)型。根据给予
途径的不同,分为口服和管饲。
肠外营养:
是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足
自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及
矿物质在内的营养素,
以抑制分解代谢,
促进合成代谢并维持结构蛋
白的功能。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营
养(
total parenteral nutrition
,
TPN
)
。
卒中患者入院时约
5%
患者存在营养不良,
14%
的患者存在营养
不良风险。卒中后营养不良的原因有多种,包括高龄,机体高分解状
态,
脑干、
下丘脑功能紊乱所致神经内分泌和胃肠动力学异常等均是
卒中患者发生营养不良的风险的重要原因。
营养不良者的并发症发生
率
(肺炎及肺部感染、
褥疮、
胃肠道出血、
深静脉血栓及其他并发症)
显著高于营养正常者。营养状态与卒中患者的长期临床结局相关。
急
性
卒
中后
吞
咽
障
碍
的
发
生
率
达
37
%~
78
%。尽
管部分患者吞咽困难可在卒中后
1
个月内恢复,
但是卒中早期的吞咽
障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险,
减少经口进食的量,
导致脱
水、电解质紊乱及营养不良,增加卒中患者的死亡率和不良预后。卒
中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。
共识
1
吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症
(
1b
级证
据)
,显著增加卒中患者不良预后风险(
A
类推荐,
1a
级证据)
。
床旁评估应该包括:
①吞咽困难的相关主诉;
②吞咽器官的感觉、
运动、反射、结构的体格检查;③试验性吞咽:令患者吞咽不同量及
黏度的食物,通常包括水、稠糊状、固体这三种黏度的食物,观察吞
咽过程。
卒中后吞咽障碍的治疗不仅能改善个体的进食状况,
也能改善营
养,预防并发症例如肺炎。
治疗方法包括食物质量与性状的改进、
改变体位与姿势的代偿性
方法以及吞咽障碍的康复治疗技术等。
食物改进是指改变食物或液体的结构或者黏度,
是吞咽障碍的基
础治疗。
食物改进最常见的是将固体食物改成泥状或糊状,
固体食物
经过机械处理使其柔软,质地更趋于一致,不容易松散,从而降低吞
咽难度。
卒中后大部分吞咽障碍患者最容易误吸的是稀液体,
将稀液
内加入增稠剂以增加黏度,可减少误吸,增加营养内容的摄入量。
代偿性方法是指头或身体姿势的调整。包括转头、低头、
交互吞
咽等方法,
虽然不能改善吞咽功能,
但可减少误吸和增加食物摄入量。
吞咽障碍的康复治疗是以改善吞咽生理为目标的锻炼方法,
每种
方法都可针对某个吞咽器官功能异常而改善其功能,
降低并发症。
例
如舌骨上肌群的力量训练对增加环咽肌打开程度、
喉前伸幅度及减少
误吸有明显效果。
共识
3
经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予促进吞咽功
能恢复的治疗(
A
类推荐,
1b
级证据)
。针灸、吞咽康复、饮食改进、
姿势改变等可改善吞咽功能(
A
类推荐,
1b
级证据)
。
目前尚未有国际公认的诊断卒中后营养不良的金标准,
也没有特
异性的应用于卒中患者的营养状态评价工具。
目前有多项针对卒中人
群的营养不良与预后及并发症相关关系的研究,
其使用人体测量学及
生化学指标来综合评定营养状态。人体测量学指标包括:体重指数
(
body mass index
,
BMI
)
、三头肌皮褶厚度(
triceps skin fold
,
TSF
)
和上臂肌围(
arm muscle circumference
,
AMC
)
。
BMI
是反映蛋白质
能量、营养不良的可靠指标,且最为简单、实用,但不适用于水肿患
者。
BMI
=体重(
kg
)/身高(
m2
)
,
BMI
<
18.5
提示存在慢性蛋白
-
能量营养不良。对于卧床的卒中患者来说,测定
BMI
则比较困难,
可通过
TSF
和
AMC
的测定推算机体脂肪及肌肉总量。
AMC
可用于
评价肌蛋白储存和消耗状况。生化的实验室指标可以包括血清白蛋
白、前白蛋白和转铁蛋白、
淋巴细胞计数等。如果这些指标低于参考
人群的正常参考范围,通常认为存在营养不良。
共识
4
卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查,
必要时每周进行重复筛查,监测是否具有营养风险(
B
类推荐,
2b
级证据)
。
共识
5
营养筛查结果提示存在营养风险的患者,应进一步请营养师
给予全面营养评估,以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参
考饮食病史、人体测量学及生化指标等(
B
类推荐,
2b
级证据)
。
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