尊敬的学校领导：
我是本校七年级班学生的家长，孩子在家学习环境和学习时间没有足够的保障，加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难，因此我和学生均做出承诺，郑重地向学校提出该生在校上课后托管自习的申请。
家长承诺：我保证每晚按时接送孩子上下课后托管自习，若孩子自行上晚自习，但又没到校，在校外出任何安全事故，一切事故由家长自己承担；若孩子有事不能来上课后托管自习，家长会第一时间和班主任请假。如果我未能履行接送孩子上下课后托管自习，孩子在路上发生意外情况，我愿承担一切后果，和学校无关。
学生承诺：我愿服从学校的安排，遵守学校的一切规章制度，我若违反，则自愿放弃上课后托管自习的机会。希望学校能够批准为谢。
此致
敬礼
家长（申请人）：
学生（申请人）：
班级：班主任：
年月日
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