一、必须准确判定 医疗过失 行为和不良的 医疗损害 后果是否存在 医疗纠纷 司法鉴定 ，是 司法鉴定人 通过审查病历资料，检查被鉴定人后，首先对医疗行为是否存在过失、患者的损害后果是否存在，之后才能对医疗过失与后果之间的因果关系进行分析判断。 (一)医疗过失行为的判定标准 分析确认医疗机构及其医务人员在诊疗护理活动中是否存在医疗过失，这里最重要的问题，就是医疗过失行为的判断标准。同时，我们也应该看到，分析医疗护理行为对与错是需要临床医学的知识和经验，这也是医疗纠纷司法鉴定的难点。根据医疗纠纷司法鉴定概念，医疗过失行为的判断标准可分为具体标准和抽象标准。 1、具体标准 具体标准主要是看医疗机构或医务人员在诊疗护理活动中是否违反现行卫生管理法律、行政 法规 、部门规章和诊疗护理常规。其中常见的诊疗护理过失行为归纳为： (1)有过失 ①诊断错误导致治疗不当(误诊误治);②诊断正确但治疗不当;③护理不当。 (2)无过失 此类病例特点是：①疾病的诊断明确;②采用的治疗方案正确;③护理也无明显不当。基于以上三点，一般认为医疗过程没有明显过失行为。 2、抽象标准 抽象标准主要是指医疗机构或医务人员在诊疗护理活动中是否尽到应尽的注意义务，即：(1)告知义务;(2)知情同意义务;(3)结果预见义务;(4)结果回避义务;(5)转医义务。 (二)医疗损害后果的表现形式 确定医疗损害的后果有无不良后果，这是司法鉴定对 人身损害 后果的研究和鉴定的优势，但我们同样应该意识到，正常的医疗行为对人身也可能会造成损害，这就需要研究和鉴别医疗过失损害，抑或正常的医疗损害。 1、有不良后果 根据医疗纠纷医疗损害后果的表现形式，医疗损害不良的后果可分为： (1)死亡;(2)残疾或功能障碍;(3)丧失生存机会;(4)丧失康复机会;(5)错误受孕、生产和出生;(6)其他如病情加重或病程延长等。 2、无不良后果 二、医疗过失行为与不良后果之间的因果关系判定 推断医疗过失与损害后果之间是否存在因果关系，我们知道，医疗过失损害案件的因果关系问题，是法医学鉴定中最复杂的鉴定内容。主要它总是以多因一果形式出现，如患者疾病对自身健康的损害，正常医疗行为的损害，医疗过失行为的损害，三者经常同时存在，相互作用，从临床表现方面很难一一区分。因果关系的类型可分为： 1、有因果关系 (1)直接因果关系;(2)临界型因果关系;(3)间接因果关系。 2、无因果关系 三、医疗纠纷因果关系的种类与相应责任、参与度的划分 参与度(或相关度)是指医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中所发生的过失行为(包括作为的或不作为的)在患者所出现的损害后果(包括过失行为造成的损害以及患者本身所具有的伤病)中原因力的大小。具体可分为： 1、直接因果关系 全部责任 参与度100% 2、直接因果关系 主要责任 参与度75% 3、临界因果关系 同等责任 参与度50% 4、间接因果关系 次要责任(诱发因素) 参与度25% 5、间接因果关系 次要责任(辅助因素) 参与度12.5% 6、无因果关系 无责任 参与度0% 四、医疗纠纷中因果关系类型 1、直接因果关系——医疗损害完全属于医疗过失行为所致，医疗过失参与度为100%，法学上为必然因果关系，也叫直接因果关系。 患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果完全是由医疗过失行为所引起，与就诊人自身体质、所患疾病及其他行为之间无因果关系。 2、直接因果关系——医疗损害主要是医疗过失行为所致，医疗过失参与度为75%，法学上为相当因果关系。患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果主要是由医疗过失行为所引起，而与就诊人自身体质、所患疾病及其他行为之间亦存在着一定的因果关系。 3、临界型因果关系——所诉医疗损害是医疗过失行为和就诊人自身体质、所患疾病以及其他行为共同作用所致结果，且双方的作用强度难以区分，即出现所谓“原因竞争”。医疗过失参与度为50%，法学上为素因竞和之因果关系。 患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现系患者自身所患疾病与医疗过失行为共同造成，两者兼而有之，独立存在则不可能造成该后果。 4、间接因果关系——诱发因素：所诉医疗损害主要是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过失对损害结果的出现起到诱发作用。医疗过失参与度为25%，法学上为事实之因果关系。 患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现主要是由于患者自身所患疾病所致，医疗过失行为则是在原有潜在疾病的基础上致使其症状显现。即疾病是内因，是出现不良后果的直接原因;医疗过失是外因，为不良后果出现的诱发因素。 5、间接因果关系——辅助因素：所诉医疗损害基本上是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过失行为对损害结果的出现起到促进、加重作用。医疗过失参与度为12.5%。 患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现主要是由于患者自身所患疾病所致，医疗过失行为则是在原有疾病的基础上致使其症状加重。即疾病是内因，是出现不良后果的直接原因;医疗过失是外因，为不良后果出现的辅助因素。 6、无因果关系——所诉医疗损害完全是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，与医疗差错无关联或不存在医疗差错。医疗差错参与度为0%，法学上为无因果关系或无自然关联。 患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现完全是由于患者自身所患疾病所致，有的是疾病治疗过程中出现的难以避免的(不可避免的)并发症，有的是因个体差异而出现的，还有的为时间上的偶合现象。不良后果的出现与医疗行为(或许存在着一定的过错)之间无因果关系。 五、医疗纠纷因果关系司法鉴定的注意事项 鉴定人为了更好地完成医疗纠纷司法鉴定任务，必须不断提高自身的业务素质和政治思想素养，必须保证知识更新与时俱进，把握好鉴定涉及的法律原则，如遵循先例原则、紧急避险原则、过失归类原则、公平原则、息诉原则等，且具有高尚的职业道德，只有这样，才能发挥法医学鉴定在医疗纠纷中的作用，才能真正保护在医疗纠纷中受损害者的利益。还要注意以下问题： (一)认真倾听当事医患双方对事实的陈述，认真进行对病历材料的确认; (二)全面掌握有关材料(包括影像学资料); (三)系统全面的检查，包括尸体检查和活体检查; (四)准确得出因果关系与参与度的结论，对医疗过失的认定应掌握“量体裁衣”的原则，聘请医学临床专家作为辅助鉴定人，是提高鉴定质量和保护鉴定人的重要举措。法医邀请相关临床专家共同参与鉴定，还可解决部分学者认为法医不具备足够专业经验和知识、不适合鉴定医疗纠纷的问题; (五)鉴别正常医疗行为的损害与医疗过失行为的损害。医疗机构应当承担 侵权责任 的患者损害，不包括实施正常的医疗行为无法避免的患者肌体损伤或者功能障碍。因此，审查医疗行为的合法性对于分析医疗侵权责任构成要件是极其重要的; (六)多家医院多种因素共同造成的损害后果，要区分各种因素与损害后果的关系，辩明原因力的大小，以确定各自应承担的责任; (七)分析说明做到事实清楚，有理有据，所举事实一定来自病历材料和检验所见，理论依据要注明权威性文献出处; (八)司法鉴定是科学实证活动，司法鉴定人对鉴定结论负责，经人民法院依法通知出庭，鉴定人应当出庭质证。 医患关系的矛盾在如今社会中越来越凸显， 医疗事故 发生后，其鉴定则显得尤为重要。在 医疗事故因果鉴定 中，我们通常把医疗纠纷中因果关系的类型分为四大类，这四大类又细分为六种。无论是哪一种因果关系，我们都不能妄下定论，而要通过专业鉴定得出结论。
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