支气管哮喘的诊断和治疗目标

Question

如题所述

Answer 1

支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
支气管哮喘是儿童期最常见的慢性疾病，近十余年来我国儿童哮喘的患病率有明显上升趋势，严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。
儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疲、病理特点不同，哮喘的临床表型不周。对药物治疗反应和协调配合程度等的不同，哮喘的诊断和治疗方法也有所不同。
一、支气管哮喘诊断标准
1、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
4、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5、临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂[如沙丁胺醇（SalbutamoI）]后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12％或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后，FEVl增加≥12％；（3）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1―2周）≥20％。
符合第l～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。
二、5岁以下儿童喘息的特点
1、5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程：喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型：
（1）早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。
（2）早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。
（3）迟发性喘息／哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。
但是应该注意，第1、2种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。
2、5岁以下儿童喘息的评估：80％以上的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期，因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。但是目前尚无特异性的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断。
喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：（1）多于每月1次的频繁发作性喘息；（2）活动诱发的咳嗽或喘息；（3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；（4）喘息症状持续至3岁以后。
哮喘预测指数：能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。
哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素，为哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。
主要危险因素包括：（1）父母有哮喘病史；（2）经医生诊断为特应性皮炎；（3）有吸入变应原致敏的依据。
次要危险因素包括：（1）有食物变应原致敏的依据；（2）外周血嗜酸性粒细胞≥4％；（3）与感冒无关的喘息。
必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。因此，对这些患儿必须定期（3～6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。
三、咳嗽变异性哮喘的诊断标准
咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息。诊断依据：（1）咳嗽持续4周，常在夜问和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20％；（6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。
以上1～4项为诊断基本条件。
――摘自中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》
四、治疗哮喘病的原则和目标是什么？
（一）治疗原则
1）尽量查找病因和（或）触发因素，并避免之。
2）解痉与抗炎治疗并重（即标本兼治）。
3）坚持缓解期长期正规治疗。
4）治疗药物个体化。
5）积极推广普及吸入治疗。
6）加强自我管理教育和病情监测。
（ 二）治疗目标
目前，随着人们对哮喘的认识，治疗哮喘的目的已不再满足于缓解喘息，而是要从根本上清除气道的变应性炎症，改善患者的生存质量，保证患者正常生长发育，使之与正常人一样生活。因此，成功的治疗应达到如下目标：
（1）尽快控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状。
（2）使哮喘发作次数减至最少，乃至不发作。
（3）β2受体激动剂等防治哮喘的药物减至最少，乃至不用。
（4）所用药物副作用最少，最好没有。
（5）避免发生并发症。
（6）活动不受限制，生长发育正常，与正常人一样学习、工作、生活。