硬膜外血肿（Extradural Hematoma） 硬膜外血肿的治疗临床表现 （一）急性硬脑膜外血肿 1.意识障碍 （1）呈现昏迷－清醒－昏迷的过程 （2）伤后无原发昏迷而以后逐渐呈昏迷状态 （3）伤后持续昏迷或昏迷由浅变深 2.颅内压增高 剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 3.神经系统体征 （1）瘫痪 （2）血肿侧瞳孔逐渐散大，对光反应减弱减弱或消失 ，对侧肢体完全或不完全瘫痪。 （3）去大脑强直 4.血压升高、体温升高、心率及呼吸缓慢等 （二）慢性硬脑膜外血肿 头痛、呕吐及视乳头水肿 诊断 CT 治疗 1.非手术治疗 2.手术治疗 骨窗或骨瓣开颅硬脑膜外血肿清除术 [病因病理] 硬膜外血肿发生于硬膜外腔内，颅骨和硬脑膜之间。约占外伤性颅内血肿的30～40％左右，主要以急性发生为主，占86％左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。常见于青壮年，﹥60岁或﹤2岁的人群发生率较低。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧，多为单发，多发者少见。 硬膜外血肿多为急性，有的甚至可在伤后3～24h内发生脑疝。急性硬膜外血肿是指发生在伤后3d内的血肿，其中伤后3小时内出现脑受压征者称之为特急型。 血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。 [临床表现] 一般常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤血管而出血，尤其是动脉性出血，因此病程多为急性或亚急性，慢性极少，故伤后昏迷较深，持续时间较长。有明显颅内压增高改变和生命体征表现，如头痛、恶心、呕吐，呼吸、脉搏缓慢，血压升高。同时，神经系统定位征一般较明显，如出现中枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等，如不及时清除血肿，会出现脑部症状、瞳孔散大、对光反射消失等，严重危及病者生命。 [影像学表现] 1.CT表现： 硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。 2.MRI表现： 血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。 尽管MRI能清楚地显示外伤性血肿的存在，但是，由于急性出血时MRI不如CT清楚，以及操作时间明显较CT长，要求插管病人的通气道是不含铁磁性的成分等，利用MRI对严重颅脑损伤的最初评价是不实用的。 3.经颅近红外线的分光镜检查 该检查已由Gopmath等证实可以准确地发现颅脑损伤病人的急性颅内血肿。在经CT证实的EDH,SDH或ICH的病人中，血肿半球侧与对侧在视觉密度方面存在明显差异。对于血流动力学不稳定、必须立即到手术室治疗的头部损伤病人，这项检查对发现急性外伤性颅内血肿有很大帮助。在迅速恶化的颅脑损伤病人，该检查还可以避免进行钻孔探查。这项技术的主要缺点是不能发现双侧血肿。希望对经颅近红外线分光镜检查进行进一步的研究。 [鉴别诊断] 需与硬膜下血肿呈梭形高密度鉴别。 [预后] 急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中，死亡率大约为40％，而在那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。 所以能否早期诊断和清除血肿是决定病人预后的关键。
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