电子胃镜报告单【十二指肠球部溃疡,胃炎,食道病变】

Question

病情描述（主要症状、发病时间）：
时间:2009.10.21
易感冒,易肚子痛,食欲不振,面黄,无精神.

曾经治疗情况和效果：
06年治疗后无明显症状.09年10.21检查后治疗,效果不明显,症状依旧.

想得到怎样的帮助：
我爸今年45岁,今年10.21去治疗后病状没有改善,全家为此非常担心,但又不了解情况,希望医生能帮我看看我爸此情况严不不严重,怎么样治疗,平时需要注意什么.
非常感谢.

化验、检查结果：
病理诊断图文分析报告
临床诊断:食管隆起病变性质待定
病理诊断:送检为增生的鳞状上皮组织及腺上皮组织,间质伴炎细胞浸润.

电子胃镜检查报告单
内镜所见---
插镜情况:顺利

送达部位:十二指肠降部.

食管:距门齿38cm左后壁可见一直径约0.8cm隆起,表面粗
糙,质脆,活检6块,余粘膜光滑,舒张好,未见静脉曲张.

贲门:开闭好,E-G线清楚.

胃底:粘液湖稍浊,粘膜充血,无静脉曲张.

胃体:粘膜红白相间,以红为主,未见溃疡肿物.

胃角:弧形,粘膜充血.

胃窦:蠕动好,粘膜轻度花斑样及斑片状充血,可见散在直径约为0.2cm糜烂,隆起,顶部充血.

幽门:圆,开闭好.

球部:球腔形态正常,小弯及后壁可见多个直径约为0.3cm-0.5cm溃疡,上覆白苔,周边粘膜充血肿胀.

降部:粘膜未见异常.

活检部位---食道

内镜诊断:
1.食道隆起病变性质待定:Ca待删
2.十二指肠球部溃疡(A2期)
3.慢性浅表性胃炎伴窦部糜烂(隆起型)

最后一次就诊的医院：09.10.21

Answer 1

就提供的基本信息来看，中医辨证属于中焦气虚，脾气不足，气血化源不足则面色萎黄，缺乏光泽，由于脾气虚损，云化无力，故不思饮食或纳谷不香，严重者食后腹胀乏力，乏力思睡，四肢倦怠，大便稀溏，受寒更易腹痛腹泻，由于脾气的虚损，机体卫外功能也下降，即肺卫虚损，故四季易患感冒，建议用消减中汤加减治疗，桂枝9克 芍药18克 生姜18克 炙甘草6克 大枣2枚 饴糖30克（烊化） 黄芪12克 党参8克 山药12克 麦芽8克 升麻5克；但因您提供的医学所需信息及其有限，建议您亲自前往医院就诊。
另外建议您复查胃镜，由于提供的检查结果是去年的，虽然有一定的参考价值，但仍然不能反映现在的病情，况且对于40岁以上的长期患有胃肠疾病的中老年患者，我们建议每年行一次常规胃镜检查，并且注意排除有无幽门螺杆菌的感染，如有根除之则窦部糜烂，球部溃疡的问题迎刃而解，食道活检的病理目前不支持Ca的诊断，复查后再次排除之。
感谢您的提问。
祝：早日康复！

（金小晶大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

南京中医院金小晶 http://jinxiaojing.haodf.com/