医保一年350报销范围

Question

如题所述

Answer 1

普通门诊主要是指在缴费地乡镇卫生院、村卫生室(含社区卫生服务机构、校医务室或所)等基层医疗卫生机构门诊就医。普通门诊政策范围内的基本医疗费用报销比例为55%,报销限额为乡镇卫生院15元/天、村卫生室10元/天(不含一般诊疗费)。一般诊疗费在实行药品零差率乡镇卫生院和村卫生室报销限额分别为9元/日、7元/日。个人年度累计报销限额为 350元(含一般诊疗费)。
      举个例子:村民老王因为过敏性皮炎在村卫生室就诊,治疗总费用为元,其中有8元为一般诊疗费,元为药品费用,因为每年在规定时间缴纳了城乡居民医保,医保按政策为他报销一般诊疗费7元,报销药品费用元,个人仅需花费元。
      对未纳入门诊慢特病保障范围,但需采取降血压、降血糖药物治疗的“两病”参保患者,在乡镇卫生院及以下定点协议医疗机构发生的门诊基本医疗用药费用,按城乡居民门诊统筹政策规定的55%比例报销,实行年度限额支付管理。
      其中:高血压患者年度支付限额400元,即在普通门诊统筹待遇基础上每人每年提高50元;糖尿病患者年度支付限额450元,即在普通门诊统筹待遇基础上每人每年提高100元;同时患“两病”的参保人员,年度支付限额500元,即在普通门诊统筹待遇基础上每人每年提高150元。
      举个例子:村民老王一直以来因糖尿病,常年服用药物控制,已经被市卫健局收录在“两病”人员名单中,但是他的糖尿病患病程度还未达到普通慢性病申请标准,本来觉得参加医保了也没用,后来“两病”政策普及后,市医保局直接按卫健收录的名单让他享受到“两病”待遇,今年他某次在乡镇卫生院购买糖尿病药花费了元,按政策报销了元,报销比例达55%。
      我市门诊慢特病病种共计44种,其中:门诊普通慢性病30种,门诊特殊慢性病14种。
      门诊普通慢性病限额内费用报销50%,具体病种及具体限额如下表。
      1.再生障碍性贫血(200元)
      2.强直性脊柱炎(125元)
      3.重症肌无力(125元)
      4.糖尿病(75元)
      5、类风湿关节炎(75元)
      6.银屑病(200元)
      7、慢性重型肝炎抗病毒治疗(200元)
      8.结核病(100元)
      9.肝硬化(200元)
      10.高血压病(极高危)(50元)
      11.甲状腺疾病(甲亢、甲减)(100元)
      12.帕金森综合症(150元)
      13.帕金森病(200元)
      14.血管支架置入术后用药(一年内抗凝药)(275元)
      15.脑血管病致瘫(恢复期一年内)(200元)
      16.癫痫(150元)
      17.地中海贫血(100元)
      18.支气管哮喘(100元)
      19.支气管扩张(100元)
      20.慢性骨髓炎(200元)
      21.慢性肾功能不全(150元)
      22.慢性心功能不全(75元)
      23.痛风性关节炎(100元)
      24.原发性血小板减少性紫癜(100元)
      25.冠状动脉粥样硬化性心脏病(50元)
      26.慢性阻塞性肺疾病(100元)
      27.广泛性焦虑障碍、抑郁症(150元)
      8、阿尔兹海默症(150元)
      29.肾病综合症(150元)
      30.干燥综合症(150元)
      参保人员患有两种及以上普通门诊慢性病病种时,实行累计计算,城乡居民每人每季度不超过900元(不包含血管支架置入术后抗凝一年、脑血管致瘫恢复期一年)
      门诊特殊慢性病政策内报销比例为70%,不限额。具体病种为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植、血友病、系统性红斑狼疮、重症精神病、系统性硬化症、间质瘤、肝豆状核变性、渐冻症、耐多药肺结核、脑瘫(0-6岁)、自闭症(0-6岁)、苯丙酮尿症(0-16岁)。
      另外,城乡居民医保购买国家谈判药品报销比例为60%,针对罕见病、乙类限制性药品报销比例为55%。需在本市协议定点医疗机构和慢性病定点药店使用医保卡或电子医保凭证实行即时结算。
      举个例子:村民老王的老婆患有恶性肿瘤,经认定享受门诊特殊慢性病待遇,2021年累计在定点药店购药12次,医疗总费用为一万三千多元,报销金额为九千多元,大大减轻了她的看病就医负担。
      城乡居民医保参保人员住院发生的医保目录内医疗费用,扣除住院起付线后,按实际诊疗情况,统筹区内政策范围内报销比例平均为70%左右,全省城乡居民基本医保平均年度报销限额为12万元。
      住院起付线
      一级医院
      300元
      二级医院
      800元
      三级医院
      1200元
      荆州市外医院
      1800元
      精神病参保患者在本市精神病医院住院不设起付线。
      恶性肿瘤参保患者因放化疗、靶向治疗在本市住院每年度支付一次住院起付线。
      住院报销比例
      甲类
      基本医疗费用
      一级医院
      二级医院
      三级医院
      90%
      80%
      65%
      乙类基本医疗费用(含医用材料)
      参保人员个人先自付10%后再按甲类基本医疗费用报销比例报销。
      材料费
      市外医疗机构就医单次住院医用材料报销限额4万元。
      转诊异地住院
      普通转诊个人先自付10%后再按本市三级医院报销比例报销。
      其他临时外出就医的,个人先自付20%后再按本市三级医疗机构报销比例报销。
      大病保险是在基本医保报销的基础上,对参保人发生的高额医疗费用给予进一步报销。城乡居民医保患者住院或特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用,经基本医保报销后的合规费用自付万元以上部分分别按60%、65%、75%由商保公司赔付(万元~3万元赔付60%、3万元~10万元赔付65%、10万元以上赔付75%),年度赔付限额为35万元。
      特困人员、低保对象、返贫致贫人口享受大病保险倾斜待遇,具体为:大病保险起付线为6000元,比其他居民起付线低6000元,报销比例比其他居民高5
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