第1个回答 2020-01-01
胸部疼痛是一种十分常见的症状，但对患者和医生来说都是一种挑战，因为在很多情况下，导致胸痛的潜在原因可能是致命性的，尤其是突发性胸痛。图1 总结了急性胸痛的常见病因。
图1 急性胸痛的常见病因（点击查看大图）
重要资料与关注要点
1.除非证明是其他疾病，胸痛常提示冠心病急性发作。
2.自发性胸痛即刻威胁生命的病因
心肌梗死（mycocardial infarction, MI）和不稳定型心绞痛[急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）]
肺栓塞
主动脉夹层
张力性气胸
3.需与 ACS 鉴别的疾病主要有主动脉夹层、心包炎、胃食管反流和痉挛、胆绞痛和焦虑性换气过度。
4.病史仍旧是诊断缺血性心脏病最重要的临床依据，心绞痛的关键线索是症状的反复动作。
胸痛的重要警示性信号
眩晕 / 晕厥
疼痛：肩臂（左侧＞右侧、下颌）下颌
胸背部疼痛
出汗
心悸
呼吸困难
疼痛或吸气时疼痛
面色苍白
既往史：缺血、糖尿病、高血压
胸痛的诊断方法
可以根据 5 个自我评估的诊断模型（表1）来分析胸痛。
表1：胸痛的诊断策略模型
1
可能的诊断
临床中胸痛最常见的病因是 肌肉骨骼或胸壁疼痛和心理障碍。
肌肉骨骼或胸壁疼痛非常重要但常常被忽略，有时被不恰当地认为是纤维组织炎或神经痛。病因包括肋软骨炎、肌肉张力、胸肋关节功能障碍，以及下颈椎或上胸椎功能障碍，可能会导致牵涉痛，并累及整个胸壁。
心绞痛也很常见，必须考虑到。如果心绞痛样疼痛持续时间超过 15 分钟，必须排除心肌梗死。
2
不能忽视的严重疾病
通常必须考虑到恶性肿瘤、心肌缺血和严重感染（表1）这 3 种疾病。
此外，其他心血管疾病如主动脉夹层瘤和肺栓塞，尽管不常见，但必须排除，尤其是在有较高风险的患者。
自发性气胸也应考虑到，尤其是在消瘦的年轻男性。
肺部恶性肿瘤较常见，当无症状肿瘤侵及神经或脊柱时可能会引起疼痛。
引起胸痛的严重感染性疾病包括肺炎和（或）胸膜炎、心包炎和纵隔炎。
3
常被遗漏的疾病
遗憾的是心肌梗死和心绞痛常常被忽视。起源于脊柱功能障碍的心绞痛，尤其是前方的牵涉痛常常被忽视。
其他易漏诊的疾病有咳嗽所致的肋骨骨折、带状疱疹（发疹前），以及食管痉挛、食管反流和胆囊炎等消化系统疾病。食管疾病可能需与心绞痛仔细鉴别。
二尖瓣脱垂也可引起胸痛，虽然机制尚不清楚，易发生心悸和胸痛及全身不适的女性应想到此情况。这种疼痛常表现为尖锐、一过性、非劳力所致和感觉靠近心尖。
■ 常见误区
未意识到胸痛可能是由冠状动脉疾病导致。
来自脊柱疾病的牵涉痛，尤其是低位颈椎—— 临床工作中最多的疏忽之一。
认为焦虑症患者出现急性胸痛是精神性的。
如放射痛累及左手臂内侧，则疼痛总是源于心脏。
未注意到高达 20％ 的心肌梗死是无症状的，尤其在老年患者。肺栓塞通常无痛。
4
七种假象
在这组疾病中脊柱功能障碍应该被考虑到。低位颈椎的椎间损伤不易引起胸壁疼痛，但低位颈椎和高位胸椎的 关节面功能障碍 是引起胸壁牵涉痛的常见原因。
脊椎神经根痛很少导致胸壁痛。继发性骨质疏松症的 病理性骨折或椎骨恶性肿瘤性疾病 可引起后胸壁疼痛。
5
精神因素
精神因素导致的疼痛可发生在胸部的任何部位，多为连续性锐痛或刺痛，而不是紧缩性闷痛。伴随症状有心悸、深呼吸、乏力、震颤、兴奋和焦虑。
非正常的压力、紧张、焦虑或抑郁可能造成疼痛，常持续数小时或数天。