身体权纠纷案件,原告医疗费有保险怎么处理

如题所述

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一审宣判后,人寿保险西陵支公司不服,上诉至湖北省宜昌市中级人民法院。
二审法院认定事实同一审。二审法院认为:本案争议的焦点为李思佳购买的意外伤害医疗保险是财产保险,还是人身保险?《中华人民共和国保险法》第五十二条规定,人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第九十二条第二款的规定,意外伤害保险划分在人身保险之中,属人身保险业务的范畴。本案李思佳要求保险公司理赔其意外伤害住院的医疗费,人寿保险西陵支公司以李思佳意外伤害医疗保险属财产保险为由拒绝无法律依据。
由于人身保险的保险标的是人的生命或身体,人的生命是无价的,不能用金钱来衡量。因此人身保险合同的给付性决定了保险人不应限制投保人的投保金额,也决定人身保险可以重复投保,保险人应按不同的保险合同分别给付保险金,不适用损失填补原则。上诉人以被上诉人未提供医疗费票据原件而不予理赔之上诉理由不能成立,因上诉人对李思佳发生保险事故的事实并不否认。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款之规定,判决驳回上诉,维持原判。
【评析】
本案系一起人身保险合同纠纷案。当事人双方争议的焦点有两个:第一,意外伤害医疗保险是人身保险,还是财产保险?2、被保险人向保险人(即保险公司)索赔,是否必须提供医疗费单据等资料原件?
1、保险法中所称的保险包括人身保险和财产保险两大类。根据保险法第五十二条的规定,人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。它与财产保险合同相比,具有以下特征:第一,被保险人只能是自然人,保险标的是人的生命或身体;第二,由于人的生命是无价的,不能用生命来衡量,因此,保险金额的确定,不以保险标的价值为依据;第三、人身保险合同是给付性合同。
由于意外伤害医疗保险是以被保险人身体遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险,故意外伤害保险附加医疗保险的性质应属人身保险的性质。同时,人身保险合同的给付性决定了保险人不应限制投保人的投保金额,也决定了人身保险可以重复投保。因此,保险人应根据保险法的规定,按不同的保险合同分别给付保险金,不应适用损失补偿原则。目前,对健康保险和人身意外伤害保险中的附加医疗保险是否应按照财产保险的“补偿原则”进行理赔,尚停留在理论探讨阶段。
但在保险理赔实践中,将人身保险中的附加医疗保险按照财产保险的“损失补偿原则”进行理赔,几乎是所有保险公司的操作惯例,显然不符合现行保险法关于人身保险合同的理赔规定。如果这样,虽然投保人充分履行了缴纳保险费的义务,但被保险人却不能享受应该享受的权利(即出险后获得保险金的权利),就不能体现保险合同当事人权利义务对等的原则,对投保人来说无疑是不公平的。
2、被保险人向保险人(即保险公司)索赔,是否必须提供医疗费单据等资料原件。《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定,保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时,投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关证明和资料。因此,保险公司在处理人身保险赔偿事宜时,只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生,保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务,而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。本案中,保险人对被保险人发生保险事故的事实及支付的相关费用并不否认,故一、二审法院判决支持了原告的诉讼请求。

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