dān chún xìng xià zhī jìng mài qǔ zhāng
simplex varicose veins of lower extremity
单纯性下肢静脉曲张（simplex varicose veins of lower extremity）即下肢浅静脉瓣膜关闭不全，其病变范围包括大隐静脉、小隐静脉及其分支。病变的浅静脉表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲，多发生于持久从事站立工作和体力劳动的人群。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成及单纯性下肢静脉曲张等都可引起下肢静脉曲张。单纯性静脉曲张，即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。
单纯性下肢静脉曲张
simplex varicose veins of lower extremity
lower extremity varicose veins
普通外科 > 脉管疾病 > 静脉疾病 > 下肢静脉瓣关闭不全
I83
下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。深静脉在肌肉之间与同名动脉伴行。浅静脉在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐静脉。大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前的5～7cm一段中，有3～7个分支，而以5支最为多见，其分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、 *** 外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉（图2114）。在深、浅静脉之间，以及大、小隐静脉之间，有许多交通支静脉相互勾通。大腿部深浅静脉的交通支，主要有位于缝匠肌下、内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉与外踝交通静脉最为重要。内踝交通静脉有3支，引流小腿下1/3内侧面的静脉血，直接进入胫后静脉。外踝交通静脉较粗大，引流小腿下1/3外侧面的静脉血，直接进入腓静脉。其瓣膜功能不全，与大、小隐静脉曲张的发生和静脉瘀积性溃疡的形成有密切关系。大、小隐静脉之间的交通支，主要位于膝部附近。
图2－114下肢静脉解剖
A . 大隐静脉及其属友；B . 小隐静脉
在下肢深、浅静脉和交通支静脉内，都有瓣膜存在。大隐静脉进入股静脉附近，小隐静脉汇入腘静脉的开口，以及深浅静脉交通支静脉内，均有较坚强的瓣膜存在。这些瓣膜呈单向开放，保持血流从远端向近端或由浅向深部流动。若瓣膜发生功能不全，则血液逆流而出现静脉曲张。
在正常情况下，下肢静脉血的向心回流，依靠心脏搏动所产生的舒缩力、肌肉舒缩的泵作用及呼吸时胸腔内负压吸力等三者的组合作用。瓣膜在血液回流过程中，使之单向流动，不致发生返流。
先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜结构不良是发病的主要原因。重体力劳动、长时间站立和各种原因引起的腹腔压力增高等，均可使瓣膜承受过度的静脉压力，在瓣膜结构不良的情况下，可导致瓣膜关闭不全，产生血液反流。由于浅静脉管壁肌层薄且周围缺少结缔组织，血液反流可引起静脉增长增粗，出现静脉曲张。由于下肢静脉压的增高，在足靴区可出现大量毛细血管增生和通透性增加，产生色素沉着和脂质硬化。由于大量纤维蛋白原的堆积，阻碍了毛细血管与周围组织间的交换，可导致皮肤和皮下组织的营养性改变。
静脉曲张的主要血流动力学变化发生在小腿肌肉的收缩期，由于保护血液单向流动的静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流入浅静脉系统、在肌肉收缩期形成的深静脉压力高达20～26.7kPa，由于浅静脉周围缺乏肌肉筋膜的支持，而仅为皮下的疏松结缔组织包绕，再加上静脉壁本身薄弱，因此导致静脉的增长、变粗，出现静脉曲张。
在单纯性下肢静脉曲张形成的过程中，静脉瓣膜与静脉壁的强度和静脉压力的高低，起着相互影响的作用。静脉瓣膜和静脉壁离心愈远，强度愈低，静脉压力则是离心愈远则愈高，因此，下肢静脉曲张的远期进展，要比开始阶段迅速，而扩张迂曲的浅静脉，在小腿部远比大腿明显。在单纯性下肢静脉曲张中，小隐静脉还受到股浅和股腘静脉瓣的保护，不致受到血柱重力作用的直接影响，只有在大隐脉曲张进展到相当程度后，通过分支而影响小隐静脉，才会在小隐静脉分布区域，呈现浅静脉曲张。
下肢静脉纡曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆流而发生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营养障碍和退行性变，尤其是血管中层的肌纤维和弹力纤维萎缩变性，被结缔组织替代。部分静脉壁呈囊性扩张而变薄，有些部位因结缔组织增生而增厚，因而血管可呈结节状。静脉瓣膜萎缩、机化，功能丧失。因血流郁滞、静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。上述病理改变，多发生在足靴区部的皮肤，一般在病变进入后期才出现。
Barnandl和Browse的研究表明，在下肢静脉曲张的色素沉着区和脂质硬化区，有大量的毛细血管增生。并且由于毛细血管内皮细胞间孔径的增大，导致渗透活性的粒子，尤其是纤维蛋白原的大量漏出，而此时静脉的纤维蛋白溶解能力下降，于是大量的纤维蛋白在毛细管周围堆积成鞘，阻碍了毛细血管与其周围正常组织间氧气与养分的交换，于是在皮肤和皮下组织出现了营养性变化。
发病初期，因静脉外膜感受 *** ，病人多有酸胀不适和疼痛的感觉，其疼痛的性质多为钝痛，同时有肢体沉重感，容易疲劳乏力。病人多在久立或午后感觉加重，而在平卧、肢体抬高或穿弹力袜时，则明显减轻，有时可伴有小腿肌肉痉挛现象。部分病人则无明显不适。病变后期则以静脉曲张和其引起的并发症为主。受损的静脉隆起、扩张、迂曲，尤以小腿大隐静脉行程区域为重。病程较长者，在小腿，特别是踝部皮肤常出现营养性改变，包括皮肤萎缩，脱屑，瘙痒，色素沉着，皮肤和皮下组织硬结，甚至湿疹和溃疡形成，有时可并发出血及血栓性静脉炎。值得指出的是单纯性浅静脉曲张多不伴有水肿，即使存在也仅位于踝部、足背部，比较轻微。如合并有严重的下肢水肿，则应想到其他原因，如原发性深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓形形形成等。
在肥胖患者，尤其是膝部以上的大隐静脉主干，由于有较厚的皮下脂肪覆盖，静脉曲张情况往往不易被肉眼看到。此时，可沿大隐静脉的行程作静脉叩击试验以确定诊断。检查时，医生用右手叩击膝部以下明显曲张的静脉，同时以左手轻轻触压腹股沟的大隐静脉入口部，其冲击感可传导至左手时，即表示膝以上的大隐静脉主干已发生曲张。
12.2.2 （2）静脉瓣膜功能试验（改良勃—托试验，BrodieTrendelenburg试验）患者仰卧，抬高下肢，使曲张静脉内血液排空，将止血带缠缚于腹股沟下方，压迫大隐静脉，并以拇指于腘窝处压迫小隐静脉近端，然后嘱病人站立，观察浅静脉的充盈程度和速度（图1）并进行如下检查：如放开止血带（不放松拇指）时，静脉顿时充盈，则表示大隐静脉瓣关闭不全；如只放松拇指（不放开止血带），静脉顿时充盈，则表示有小隐静脉瓣膜失效。如果两者均不放松，而排空的静脉半分钟内顿时充盈，则表示有深组和浅组静脉间的交通静脉瓣膜关闭不全。此时，将止血带或拇指放松，静脉的充盈程度如再行增加，即表示浅组静脉和交通静脉的瓣膜均失效。
12.2.3 （3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）
专门用于检测交通静脉瓣膜功能。病人仰卧，抬高下肢，使充盈浅静脉空虚，在卵圆窝处扎止血带，先从足趾向上至腘窝处缚缠第1根弹力绷带，再自止血带处向下扎第2根弹力绷带，让病人站立，一边向下解开第1根弹力绷带，一边向下继续缠缚第2根弹力绷带（图2），在2根绷带之间的间隙内出现任何曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。这样可以发现和标记任何瓣膜功能不全的交通静脉。
12.2.4 （4）深静脉通畅试验（Perthes试验，又称踢腿试验）
嘱患者取立位，用止血带在腹股沟下方压迫静脉，曲张的静脉充盈后，病人迅速用力伸展膝部20次，如充盈的曲张静脉迅速消失或明显减轻，且无下肢坠胀感时，即表示深层静脉通畅且交通支静脉完好，为阴性。反之，曲张静脉有所增加和下肢坠胀不适，即为深层静脉栓塞的表现，为阳性。另外，也可作裹腿试验，先抬高下肢，排空静脉血后，用绷带加压包裹小腿，嘱患者自由行走2～3h，若胀痛感减轻，则说明深层静脉通畅。
曲张静脉内血流缓慢，易形成血栓并发非感染性炎症。有时也可因足部细菌入侵造成感染性炎症。病人腿部出现红肿、发热，静脉呈条索状，触之疼痛。应嘱病人卧床休息，抬高患肢，活动时加压治疗，并应用青霉素、头孢菌素等抗感染治疗。局部可湿敷75%乙醇或50%硫酸镁。待炎症控制后，行手术治疗。
踝上足靴区为静脉压较高的部位且有恒定的穿通静脉，皮肤营养状况差，一旦破溃会引起难愈性溃疡，常并发感染。治疗包括卧床休息，抬高患肢，活动时加压治疗，抗感染治疗等。由于静脉曲张性溃疡很难自愈，因此一旦感染控制且溃疡面肉芽组织新鲜时，应适时手术，必要时可行溃疡植皮术。
曲张静脉管壁较薄，轻微外伤可致破裂出血且较难自行停止。应抬高患肢并用弹力绷带加压包扎，必要时可予缝扎止血，以后再作手术治疗。
对于疑有深静脉血栓形形形成后遗综合征，原发性深静脉瓣膜功能不全的患者可作血管超声、体积描记及静脉造影的检查（图3），以明确深静脉的通畅程度及瓣膜的功能情况。
下肢浅静脉曲张具有明显的形态特征，诊断并不困难，通过叩击试验、静脉瓣膜功能试验、交通静脉瓣膜功能试验等可全面了解病情，为确定治疗方案提供依据。
原发性下肢浅静脉曲张与下列疾病相鉴别。
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全均继发有下肢浅静脉曲张，但其临床表现比较重，患者久站时出现胀破性疼痛和明显肿胀，作下肢浅静脉测压时，站立活动后压力下降率减少，一般在30%以内，最可靠的鉴别检查方法是下肢静脉造影检查。
下肢浅静脉曲张多属该综合征的一种代偿性症状表现。病程早期，患者出现肢体均匀一致性肿胀，疼痛伴有发热，检查可见股三角区及腓肠肌有明显压痛，向背侧用力弯曲时即感腓肠肌处疼痛（Homans氏征阳性），此时下肢深静脉被血栓阻塞，形成回流障碍，Perthes试验呈阳性改变，病程后期，血栓机化后再通，静脉瓣膜遭破坏，演变成倒流性病变，患者表现为下肢浅静脉曲张，下肢水肿，站立时下肢皮肤发红或发绀，并有肢体沉重发胀或酸痛感及营养性变化，可继发患肢淋巴水肿，此时与原发性深静脉瓣膜功能不全难于鉴别，深静脉造影则有助于明确诊断。
多发生在外伤尤其是贯通伤以后，偶尔亦有先天者。在动静脉瘘部位可扪及震颤及听到连续性血管杂音，其近端肢体增粗发热，多毛易出汗，远端肢体则发凉并可出现水肿。抬高肢体时，下肢曲张静脉内血液不易排空，静脉压明显增高，穿刺静脉时为鲜红色氧合血。
本病因先天性动静脉沟通或先天性静脉畸形（深静脉受压，高度狭窄或闭塞）引起。静脉曲张较广泛，不限于大隐或小隐静脉的主干，往往在大腿外侧，后侧也有明显静脉曲张，患肢常铰健侧增粗增长，尚有大片的红褐色血管痣样变化，有人称为“葡萄酒斑”。根据以上三联征，鉴别较易。
单纯性下肢静脉曲张的治疗可分为保守治疗、手术治疗和硬化剂治疗。
对于大部分病人保守治疗效果不满意，仅适用于早期轻度静脉曲张、妊娠期妇女及难以耐受手术的病人；而对于下肢静脉性溃疡者，则有一定疗效。
17.1.1 （1）一般治疗病人适当卧床休息，避免久站，休息时抬高患肢：坐位时足高于膝，卧位时足高于心脏。
17.1.2 （2）加压治疗在行走或站立时采用加压治疗可降低下肢浅静脉高压，同时可增加皮下组织间隙的张力以对抗毛细血管的高通透性，减轻下肢酸胀和水肿。通常根据病变范围选用合适的弹力袜。弹力袜的压力一般为4～5.33kPa（30～40mmHg），压力梯度自下而上递减。在无弹力袜的情况下可采用弹力绷带，但缠绑压力较难掌握。应注意的是，在同时伴有下肢缺血表现时，禁忌使用。
17.1.3 （3）药物治疗药物治疗仅适用于减轻症状及促进溃疡愈合，对瓣膜功能及静脉曲张无作用。药物种类较多，有降低毛细血管通透性药物如七叶皂苷；改善血液流变学药物如己酮可可堿；改善微循环药物如前列腺素E1等，但总体来说，疗效并不理想。
对于下肢浅静脉和穿通静脉瓣膜功能不全且深静脉通畅者，可行手术治疗。手术应采取微创手段剥脱曲张静脉并消除引起下肢浅静脉高压的原因—股静脉或穿通静脉血液反流。根据病人情况，有多种术式供选择：①大隐静脉高位结扎＋曲张静脉剥脱；②大隐静脉高位结扎＋曲张静脉硬化剂注射；③单纯曲张静脉剥脱。约有2/3的病人术前检查发现大隐静脉有反流现象，因此目前较多提倡采用的是大隐静脉高位结扎＋曲张静脉剥脱术。
17.2.1 （1）术前准备术前嘱病人站立，用记号笔标记曲张静脉。如条件许可，可行多普勒超声标记穿通静脉。
17.2.2 （2）麻醉采用腰麻或硬膜外麻醉。
17.2.3 （3）手术步骤①取仰卧位，患肢轻度外旋。消毒范围自脐水平至患侧足趾。自足背向上驱血，将驱血带缚于大腿中段。
②于腹股沟皮纹下方0.5～1cm处作平行切口4～5cm，此切口便于结扎大隐静脉属支。尤其是股内侧浅静脉。也可选择皮纹上方1cm处平行切口，便于显露隐股静脉交界点。
③切开浅筋膜，显露大隐静脉主干后结扎各属支，距隐股静脉交界点约0.5cm切断大隐静脉，近端结扎并缝扎。术中应注意解剖层次，正确辨认大隐静脉和股静脉，如遇股静脉损伤，应及时修补。结扎大隐静脉应距股静脉0.5cm，过长可能残留属支导致复发，过短则可使股静脉狭窄。如为小隐静脉曲张，可于腘窝处做横切口，显露小隐静脉及其属支并于其入腘静脉处切断结扎。
④向远端大隐静脉内插入剥脱器至膝关节附近引出，将静脉残端缚于剥脱器头部，慢慢抽出。同法剥脱静脉主干至内踝。注意勿将静脉主干残留于皮下，以免引起术后局部条索状硬结（图4）。
⑤对术前标记的曲张静脉作长约5mm的小切口，用纹式血管钳于皮下进行分段剥脱。对湿疹及溃疡部位，应剥脱位于其下的穿通静脉。切口应平行于皮纹并充分利用以减少切口数量，达到美观效果。如有特制的小钩，切口可缩小至1～2mm。剥脱曲张静脉时，应尽量避开伴行的隐神经，避免术后小腿及足内侧的感觉障碍。
⑥缝合腹股沟切口，小切口用无菌纱布覆盖。弹力绷带自足背向上加压包扎至腹股沟。
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17.2.4 （4）术后处理术后鼓励病人尽早活动，一般术后第2天可下床行走，第7天拆线。术后穿弹力袜2～4周。
17.2.5 （5）术后并发症①切口出血及血肿形成：多由大隐静脉近端的结扎线脱落或弹力绷带加压不够所致。必要时再次手术，寻找断端，重新结扎。
②股静脉损伤：是一种严重并发症，可造成肢体肿胀、坏死等严重并发症，因此股部手术切口切勿过深，正确识别大隐静脉，手法轻柔准确，以免将大隐静脉汇入股静脉处撕裂。结扎大隐静脉应距股静脉0.3～0.5cm，过短则易结扎部分股静脉造成股静脉狭窄，如损伤股静脉，则应及时修补。
③隐神经损伤：隐神经出内收肌管后与大隐静脉伴随下行，因此剥脱该部位的曲张静脉时，动作必须轻柔，准确，仔细，一旦损伤，可造成小腿及足内侧的感觉障碍。
17.2.6 （6）防止静脉曲张复发术中应注意事项①仔细辨认大隐静脉主干及其属支，避免将扩张属支误认为大隐静脉结扎。
②大隐静脉残端切勿保留过长，应为0.3～0.5cm，以免血液经属支逆流而导致复发。
③术中应分离找到所有大隐静脉分支，以免遗漏。偶有股外侧静脉直接汇入股静脉者，其上段位于筋膜之下，术中难以发现，如遗漏可使术后复发。
④术前仔细检查，将瓣膜关闭不全的交通支一一标出，术中予以仔细结扎，切断。
下肢静脉曲张的硬化剂治疗于1864年出现，起初使用的多为促凝血药物，直到20世纪初才开始使用破坏内皮细胞的硬化剂。硬化剂治疗适用于浅静脉主干无明显反流或反流已得到纠正的静脉曲张，适应证包括：①毛细血管扩张症；②网状静脉曲张；③孤立的静脉曲张；④术后残留和复发的静脉曲张；⑤难以耐受手术者。治疗的原理是向曲张的静脉内注入硬化剂后加压包扎，使静脉壁发生炎性反应相互粘连而闭塞（图5）。
目前使用较多的硬化剂有鱼肝油酸酸钠、十四烷基硫酸钠和高渗盐水等，可使内皮细胞破坏并发生继发性纤维化。治疗时病人先取站立位或斜卧位使静脉充盈，细针穿刺静脉后改平卧位，患肢45°抬高以利排空静脉。对直径为3～8mm的曲张静脉，可选用5%鱼肝油酸酸钠、0.5%～1.0%十四烷基硫酸钠或23.4%高渗盐水，对毛细血管扩张症和网状静脉曲张则浓度减半。每处注入0.5～1ml硬化剂并观察有无疼痛或烧灼感等硬化剂外渗表现，一旦发生，应立即停止注射。每处注射完毕1min后，局部用纱布垫压迫。随后用弹力绷带自足背向上加压包扎至最高注射点上方10cm，并可加穿弹力袜。术后即应鼓励病人主动活动，避免持久站立。加压包扎时间争议较多，从1周至6周不等。从组织学角度讲，中度曲张静脉需12天才能达到纤维化闭塞。
硬化剂治疗复发率较高，常需反复注射，而且也存在一定的并发症，如硬化剂过敏反应、血栓性静脉炎、色素沉着以及硬化剂外渗导致皮下脂肪坏死和难愈性溃疡等，临床应用受到一定限制。
氧、青霉素、硫酸镁、七叶皂苷、己酮可可堿、鱼肝油酸钠、硫酸钠
纤维蛋白原
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