本文摘自《》 451 期
文、图片提供／张金坚
截至 9 月 24 日，全世界新冠肺炎确诊人数高达 31,889,768 人，死亡人数已超过 97 万人，疫情起伏不定，虽稍趋缓，但像印度、巴西等国疫情仍然惨烈。在台湾，非常幸运，举国上下齐心抗疫，疫情算是较为稳定，疫情之下，许多民众担心到医疗院所就医会有感染危险，以致健保特约医疗院所的看诊人次立刻变少了。根据健保署统计，相较于去年同期，今年 1 到 6 月整体门诊量降幅 8.1% （ 1556 万人次）。
另外，从健保死亡退保的资料分析，今年 1 到 6 月死亡人数 86,252 人与去年同期 87,533 人相比，死亡人数减少 1.49% ，换言之，这段疫情期间民众虽然减少看病，但却没有因此造成更多的死亡个案。面对疫情的威胁，勤洗手、戴口罩及保持社交距离，大幅减少疾病传染的机会，连国人爱逛医院的现象都降低了。
本人在这段时间里，也见证了医院之严格管控措施，陪病家属及探病亲友减少了，轻症病人也减少了，但面对慢性疾病及一些急重症病人（包括癌症）仍要全心照顾，不能打折，我们的医疗行为改变了吗？对这些真正需要看病的人，如何因应与调整，亟需大家严肃面对与设法解决，以下分几个层面与读者一起探讨。
防疫与医疗要兼顾，如何两全？
疫情除了对全球经济带来严重冲击外，也让世界各国医疗体系在防疫、检疫、诊疗与照顾方面造成严重的影响，每个国家的医疗应对措施都有很大的改变。在防疫紧绷、医疗不中断的严竣考验下，医疗院所如何精实管理，在病人端如何免于忧虑而安心就诊，在在考验著「 *** 单位」、「医疗机构」及「就医病人及家属」，在此过程中，数位科技扮演着关键角色。就防疫而言，透过手机定位、口罩地图、紧急通报系统，使防疫工作能够落实把关；在医疗方面，几个先进国家包括欧美日韩及台湾在内，都紧急松绑远距照护相关规定（过去祇限于离岛及偏乡），让居家检疫或特定病患可以在家接受远端诊疗，避免院内感染的风险。
根据世界卫生组织的定义，所谓远距医疗（ Telemedicine ）是一种「使用互动式视讯及 ICT （资通讯科技， Information and Communication Technology ）技术，进行包括诊断、治疗及咨询等医疗照护行为，以及卫生教育与医疗诊讯的传递」。简言之，「远距医疗」就是指将医师与病人间传统「面对面」的实体问诊，转换为「线上（或数位）互动」的型式，包含使用视讯或语音通话、 e-mail 、简讯等远距通讯工具。
德国、法国在这方面都比较成熟，而且纳入国家保险计划中，而义大利在这方面因没有保险给付，无法落实执行远距医疗，可能是造成义国疫情难以控制的原因之一。至于个人隐私的保护，台湾及德法日韩美均在法案内有新加规范，减少不必要的恐慌，远距医疗最主要服务项目包含：（ 1 ）虚拟看诊、（ 2 ）数位听诊、（ 3 ）数位药局、（ 4 ）远距照护等四种情境，让医病行为数位化，可取代部分实体医疗模式，如何结合物联网设备、执行数位诊断与医疗相关协助。一般而言，线上先问医师，如需要再到医院就医，具有提升就医品质、减少医疗资源浪费等好处。另外，成大医院此次利用人工智慧技术（ AI ），可以在短时间内判读肺炎病变，并列入世界卫生组织网站，受到全世界的瞩目，可谓台湾之光。
总之， AI （人工智慧）与人之协作，可以减少医护人力，其中包括模拟训练、辅助临床决策、智慧看诊、疾病预测，甚至帮助影像判读。其次就是物联网（ IoT ）、人工智慧（ AI ）及 5G 技术的发展，连续性生理监控变得很容易，对于慢性病、亚健康状态的管理会更有效率。将来「去中心化」的健康照护将变成主流，其实，这次疫情的发生正是驱动健康照护数位转型活生生的例子。
总之， AI （人工智慧）与人之协作，可以减少医护人力，其中包括模拟训练、辅助临床决策、智慧看诊、疾病预测，甚至帮助影像判读。其次就是物联网（ IoT ）、人工智慧（ AI ）及 5G 技术的发展，连续性生理监控变得很容易，对于慢性病、亚健康状态的管理会更有效率。将来「去中心化」的健康照护将变成主流，其实，这次疫情的发生正是驱动健康照护数位转型活生生的例子。
医疗行为改变了吗？
除了远距医疗、数位转型以外，过去常逛医院、陪病家属太多、逗留医院太长的不正常现象，也因此次疫情有了显著改变。其他如线上咨询、线上学习、线上教学及视讯会议也变成较为普遍。
如何持续落实执行，有赖 *** 、医疗机构及全国民众都有共同的体认，而且要拟定实质的措施与规范，否则疫情过后又恢复原来的状况，回到原点，就得不到应有的教训，良好的医疗行为就无法变成常态。
美国的远距医疗可供参考
以全球远距医疗发展领先的美国为例，在美国本土疫情爆发之前， Medicare 已提供部分远距医疗项目给付，如医师可对患者上传照片进行评估等；随着疫情爆发与升温，川普总统宣布扩大放宽 Medicare 远距医疗服务，允许使用者与医疗机构运用通讯软体如 FaceTime 、 Facebook Messenger 、 Google Hangouts 或 Skype 进行远距诊疗。为因应此次新型冠状肺炎疫情，美国 FDA 于 2020 年 3 月 20 日发布紧急措施，放宽原先于医疗机构使用之远距监测医材（ Remote monitoring devices ），如电子体温计、血氧浓度计、呼吸监测仪、心电图、非侵入式血压计、电子听诊器以及部分可辅助临床决策支援的软体（如心电图软体）等产品，可于居家量测使用，以透过远距医疗监测与数据自动传输，降低民众至医院就诊的感染风险，同时减轻医护人员与医疗机构负担。
因应疫情如上所述，我国卫生福利部亦于 2020 年 2 月 10 日及 2 月 19 日扩大原有 < 通讯诊察治疗办法 > 之适用范围，配合检疫与防疫之居家隔离或居家检疫者得以进行通讯诊疗，并放宽医疗机构及初诊患者使用规定。不过随着疫情趋缓，未来远距医疗是否可扩大成为一般民众看诊的新选项，仍然无法确定，这将成为医疗业者及全民所关注的议题。
远距医疗在此次疫情扮演的角色及面临的挑战 法国远距医疗专家 Robin Ohannessian 在《 JMIR 公卫期刊》，指出法国针对此次疫情期间利用远距医疗，采用成熟的视讯咨询（ vedio consultation ），发挥相当良好的功能，由于科技的进步，有高速的互联网（ high speed internet ）及广泛使用手机（ mass spread of *** artphone ），价格合理并且由国家支付，使得此次疫情虽然吃紧、医疗人力不足，却能让病人在家里获得非常有效的视讯咨询，其整个新冠肺炎相关远距医疗的概念框架及流程图如下：
在此疫情肆虐之际，虽然远距医疗有其广泛使用的优势与前景，但远距医疗仍然面临很多挑战与困境，兹列举以下七项：
如何整合远距医疗到国际认可的公共卫生疫情处理准则。
在每个国家公共卫生疫情紧张时，远距医疗的规范及给付机制必需定义明确，而且能顺利执行。
每个国家的疫情不尽相同，各地区的严重程度不一，如何发展出一套具体可行的流程图，包括临床准则、病人分流、自动咨询问卷及病人远距监控系统都要严加界限与规定。
如何在传统方式下，转换成民众可以接受的远距医疗模式（包括门诊病人远距咨询、线上专家咨询及远距病人监视系统等）。
要如何使用适当而且简要明了的工具包或说明书教育民众，使民众认识与了解有关远距医疗的相关事项，以免反而造成恐慌与抱怨。
所有资料收集、分析，在医疗机构与流行病学专家间要充分沟通以取得共识与合作。
所有疫情相关研究或成果呈现均要有「实证医学」的根据并要符合伦理守则，且保障病人隐私。
医药健康领域疫情过后有哪些变化与转机？
(1) 疫情过后，我国各县市的城乡治理，利用「大数据思维」和「大数据应用」将更被重视：在经历过此次疫情的考验以后，传统的治理方式将加快改变，涵盖重大疾病预警、大健康管理、地方产业发展管理、产业供应链整合等众多环节的大数据治理一定会持续强化，并朝向更精致化和透明化的方向发展。
(2) 科研创新加速带来发展新机会：为应对此次疫情，国家、地方 *** 、研究机构和相关企业等将推出崭新的科技研发计划，可在短时间内加速衍生新技术或新产品，并进一步推动科技成果转化成实质的服务。
(3) 生物科技（ Biotechnology, BT ）与资讯科技（ Information technology, IT ）融合迈入新境界：此次新冠肺炎疫情蔓延期间，移动网际网路、 5G 、人工智慧、虚拟实境等数位科技兴起，并在病毒溯源、药物研发、疫情研判、诊疗救治等医药健康产业中得到了较为广泛的应用，进而推动远程医疗、智能医疗机器人、智能研发、智能医疗救治等新领域的发展，以达到个人化的精准健康（ precision health ）或精准医疗（ precision medicine ）。
生医产业数位化将有三大变化
KPMG 安侯建业健康照护与生技产业服务团队主持人苏嘉瑞先生认为生医产业数位化，未来将有三大改变与发展趋势：
(1) 医病之间沟通方式的改变：因为避免近距离接触，许多检查、活动、会议、医疗处置，皆会尽量减少或取消，转为线上学习、线上咨询、线上会议或是远距医疗。
(2) 医疗行为的改变：对于在居家隔离期间，如何运用远距与数位化进行诊断、处方及药品运送、费用支付，相关法规与体系建制将是未来数位医疗（ Health IT ）发展的重点。
(3) 医疗生态的改变：如何建立医疗大数据与产业资讯的连结、线上与实体通路的扩张、如何建立医疗生态系与创新的产业模式，亦是将来改变的方向。
结语
诚如健保署长李伯璋教授在今年 8 月 16 日曾公开说明，此次新冠疫情席卷全球，在台湾全民上下一心，各项措施超前部署，防疫工作非常成功，社区药局功能彰显，透过「口罩实名制」，解除「口罩之乱」，见证社区药局的贡献，将来「医药分业」的落实执行，应该可以期待。加上西元 2017 年以来， *** 积极推动的「分级医疗」，在此疫情期间充分展现，得到了预期的效果，让大型医学中心专注收治「急、重、难、罕」之棘手病人，轻症则由诊所及地区医院接手，各司其职，将来着重预防保健，除非必要，尽量减少看病，以减少医疗支出。
总之，资通讯科技、生物科技、医疗科技在二十一世纪均有飞跃的进步，如何整合与合作，势必会使将来大健康产业翻转，「去中心」化的预防医学、分级医疗及智慧健康的营造应该是今后健康照护的主要趋势。