奶酪模型如何降低人为

Question

如题所述

Answer 1

主动失效和潜伏失效。
主动失效是人所做的不正确的行为，潜伏失效是来自组织系统内不可见的原因，比如说高层的决策、设计不到位的程序、不够完善的制度等等，这些潜伏因素可能在工作时带来人为错误，从而引发事故。潜伏失效会一直隐藏在系统中，直到与系统中主动失效因素结合造成事故，就好比光线终于穿过了一组瑞士奶酪的孔一样。