xiǎo ér má zuì
小儿麻醉是指12岁以下小儿的麻醉。12岁以上儿童的麻醉方法基本与成人相似，仅药物剂量相应减小。6岁以下小儿，随年龄的不同，解剖、生理有不同的变化，麻醉处理也有相应差别。
婴幼儿头颅相对大，颈项软而短。咽喉狭小而前位。新生儿声门位置较高，位于第3～4颈椎（成人位于第4～5颈椎）;气管口常呈漏斗状，在环状软骨处最狭窄。婴幼儿会厌较长，常呈“V”形;杓状软骨占声门区面积约1/2，而成人仅占10%。新生儿环状软骨处通气面积仅14mm2，粘膜肿胀1mm，即可缩小喉腔通气面积78%，而成人仅减少19%，故新生儿很易发生呼吸困难和窒息。有时，婴幼儿增生的扁桃体和增殖腺，小婴儿肥大的舌体均可部分阻塞上呼吸道，麻醉时肩下必须垫一小枕，使头后仰，才能保持呼吸道通畅。新生儿气管长4cm，内径仅6mm，插管深过声门3cm，就易进入支气管内。新生儿、婴幼儿及学龄前儿童的气管大小与呼吸。
2岁以内婴幼儿，由于胸廓狭小，肋骨呈水平走向，肋间肌薄，胸骨活动较差，肺发育很不发达，肺扩张受限制，气体交换很不充分，主要是膈腹式呼吸。故呼吸频速，潮气量小，储备能力差，缺氧后易致呼吸衰竭。2岁后腹腔器官下降，肋骨前端渐渐下移而与脊柱形成锐角。呼吸肌逐渐发育，吸气时胸腔的前后径和横径显著增大，渐由膈腹式呼吸改为胸腹式呼吸。
（呼吸时胸壁和肺扩张所能克服弹性阻力的能力，弹性阻力小肺扩张好，阻力大则扩张差。表现为肺容积变化称肺顺应性。通常，用单位压力变化所能引起的容量变化来表示，成人肺的顺应性为200ml/cmH2O;新生儿为5ml/cm H2O） 较成人低，若肺内有郁血、肺不张等情况，肺顺应性更为降低。从新生儿和成人肺功能比较 （见表），可见如按体重计算新生儿的功能性残气、无效腔气、潮气量及肺泡表面积均与成人相同，但新生儿体表面积按体重计算比成人大一倍半以上，氧耗量较成人为大，休息时成人氧耗量为4ml/kg，新生儿为6ml/kg，故新生儿必须增大每分钟通气量。但呼吸运动增强，又消耗了更多能量。呼吸运动的氧耗量，占新生儿全部氧耗量的6%，而成人仅占氧耗量的2%。由于氧耗量大，任何使肺泡有效面积减少或氧需要量增加的原因，均可使呼吸功能难于满足机体的需要。因此新生儿麻醉时，应用辅助或控制呼吸来确保肺泡有效通气量，是非常重要的措施。
初生新生儿心脏，一般发育良好，约重24g，为体重的1/130，而成人心脏重量为体重的1/205。新生儿心胸比率为0.55，而成人最大为0.5。婴幼儿迷走神经兴奋性低，交感神经作用占优势，对心脏收缩频率的抑制较弱，心搏容易加速。体温升高1℃时，心搏可加速15～20次/分。新生儿脉搏为125～130次/分，婴幼儿则逐渐下降到105～110次/分。麻醉中脉搏增速是正常现象，若脉搏减慢，提示情况不良。新生儿的血压为80/40mmHg（用2.5cm宽的气带），以后逐渐上升，第二周收缩压可达80～90mmHg。至3～6岁时，循环代偿功能一般较呼吸功能佳，正常血压为80～90/50～60mmHg，脉搏80～110次/分。新生儿总血量为体重的10%，一般不超过300ml，新生儿失血30ml，相当成人失血500ml。血液分布于躯干和内脏多，四肢较少，肢体容易发冷或紫绀。新生儿红细胞数较高，为550万～600万/μl，血红蛋白高达18g/dl。麻醉期间还原血红蛋白易增高，故易发生紫绀，因此麻醉期间必须给氧。
新生儿体液约占体重75%，六个月婴儿为65%，成人为60%。新生儿体液组成中细胞外液占45%，而成人细胞外液仅20%。新生儿水代谢率远较成人为高，当呕吐、腹泻或进液量不足时很易脱水。由于肾功能尚不健全，液体输入量和输入速度应尽量准确，否则可造成过量或补充不足。术中输液多用5～10%葡萄糖液，除补充液体和热量外，尚可预防婴幼儿酮中毒。生理盐水于术中除输血时少量输入外，基本上不用。时间短暂的表浅小手术，非炎热夏季一般不输液。术中输入量为每小时5～8ml/kg。
小儿麻醉的安危与麻醉前准备妥善与否有密切关系。麻醉前准备包括：
在入院时已呈严重脱水和酸中毒的病儿，应争取时间尽快纠正。可于第一小时内先加快输入每公斤体重20ml的“2：1”基础钠液（即生理盐水2份、M/6乳酸钠1份），以后改为缓滴。有时手术紧急不能等待，亦可于部分纠正后即行手术，手术中继续治疗。如条件许可，病儿的情况于手术前希能达到以下标准：①直肠体温在38.5℃以下。②心率恢复正常。③皮肤弹性改善。④病儿能排小便。⑤神志比较清醒。
为增进对麻醉与手术的耐力，血红蛋白要求在9g以上。
为防止麻醉中发生呕吐、窒息，麻醉前6小时必须严格禁饮、禁食。1岁以下婴儿，为防止因饥饿而产生酸中毒，可于麻醉前4小时喂少量糖水。平时，胃内食物4小时可以排空，但于意外创伤、疼痛和恐惧的影响下，胃可长期不排空。急症手术必须采用全身麻醉者，可先诱发呕吐或放入胃管，排空胃内容物后施行气管内麻醉。即使于基础麻醉下施行局部或硬膜外麻醉，仍有发生呕吐、窒息的可能性，亦应排空胃内容物，以防万一。
手术日晨给予的麻醉前用药，有镇痛药、抗胆堿能药、催眠镇静药和安定药等，可根据情况和体重决定其种类、药量和应用方法。
婴幼儿不合作，常用基础麻醉与其他麻醉相配合。如基础麻醉配合全身麻醉;基础麻醉配合硬脊膜外麻醉;基础麻醉配合神经阻滞麻醉等。虽各种麻醉方法皆可选用，但应随时准备全麻。麻醉的选择尚应根据小儿发育、疾病特点、全身状况及手术范围与要求等考虑。
头颈、面颌部手术，麻醉者需远离头部进行观察; 口腔手术时，为防止血液流入气管，均以气管内麻醉为首选。气管内异物取出手术，多主张于全麻下，人工控制呼吸后，插入可供控制呼吸的支气管镜进行手术。食管内异物则应先进行气管插管，以防食管镜压迫喉头引起呼吸困难。胸内手术需行气管内麻醉;胸壁手术虽不需气管内插管，但应严密观察，一旦有胸膜损伤，需面罩给氧或进行气管插管。腹部选择性手术可用基础麻醉加连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。若系急腹症，腹压较高，应严防胃内容物反流与误吸，以气管内麻醉为宜，学龄期儿童的下腹部和盆腔、会阴、下肢等部位手术除上述方法外，尚可选用蛛网膜下腔阻滞麻醉。上肢手术多于基础麻醉下采用臂丛神经阻滞或全身麻醉为主要方法，也可使用局部浸润麻醉。
小儿麻醉时，除稍大儿童尚能配合外，一般对手术恐惧，不易合作，必须先采用基础麻醉，方能顺利施行各种麻醉，并可使成人应用的局部麻醉方法用于小儿。基础 *** 的用量应以不抑制呼吸和循环为限，决不能依靠基础 *** 作为主要的止痛手段，否则，必然会发生药物逾量中毒，招致呼吸和循环的抑制。
常用的基础 *** 物有γ羟基丁酸钠，硫喷妥钠和氯胺酮等。γ羟基丁酸钠的用量为60～100mg/kg静脉注射。硫喷妥钠用量幼儿和儿童为15～20mg/kg; 1～3岁小儿用2.5%溶液，3～6岁用3～5%溶液作深部肌肉注射;1岁以下小儿禁用，以防呼吸抑制。氯胺酮可按2.5～6mg/kg肌注。年龄较大，尚能合作的儿童，可单用哌替啶按2mg/kg肌注，以消除恐惧和紧张情绪。新生儿可饮酒入睡作为基础麻醉。一般可用葡萄酒数毫升，以灭菌棉球浸湿后，给新生儿吮吸。
以吸入麻醉和静脉复合麻醉最常用。
以乙醚、氟烷、甲氧氟烷、安氟醚和氧化亚氮（即笑气）应用为多。诱导时可用多种方法。通常先用基础麻醉，待病儿入睡后再给以吸入 *** 物。麻醉深浅可根据瞳孔大小和嚼肌张力判断。后者可用一手指放于婴幼儿上下齿龈之间，麻醉浅时嚼肌咬紧;麻醉深时嚼肌放松。头部、面颌部、口腔、胸腔内手术以及长时间腹腔手术，可在全麻后，给予肌肉松弛药，进行气管内插管。插管动作要轻柔，以免损伤喉头，引起水肿和梗阻。新生儿和婴幼儿气管导管。Cole导管阻力较小，前端细，后端膨大较粗，略呈漏斗状，插管时以免导管进入气管过深而插入一侧支气管。其膨大部分虽增加了死腔量，仍优于一般气管导管。选择导管的粗细、长短可按公式计算：
气管导管长度（cm）年龄×1/2+12
气管导管管径（法制导管号码）年龄+18
儿童气管插管，一般是在明视下经口腔插入。少数口咽部手术，需经鼻腔插入。气管插管后的麻醉装置有往复式密闭吸收装置、半密闭式装置。
麻醉维持也可采用“T”型装置（亚利氏装置）或“Y”型装置，或于“T”型或“Y”型装置中加一呼吸囊以便于扶助呼吸。还可应用Baln回路装置。
短时间、简单的手术也可用口罩开放点滴法麻醉，但未经禁食准备者禁用。口罩开放点滴法麻醉用覆盖有6～8层纱布的小号或中号钢丝口罩盖在病儿鼻上，滴入挥发性 *** 物。常用者有乙醚、三氯乙烯和氯乙烷等。这种方法也可用作诱导麻醉。
学龄前和学龄期儿童也可用静脉麻醉或静脉复合麻醉。常用药物有氯胺酮、γ羟基丁酸钠、硫喷妥钠和神经安定镇痛药。氯胺酮的优点在于良好的镇痛效果和对循环系统的有利作用，其缺点是可使颅内压、眼内压和静脉压升高，故患儿有颅内高压、青光眼或心衰者禁用。常用剂量为2mg/kg，可维持麻醉15分钟。γ羟基丁酸钠的剂量和用法同基础麻醉。由于其镇痛作用差，常与其他药物复合应用。硫喷妥钠作为静脉麻醉，其稀释后的浓度不应超过2.5%，麻醉作用迅速、短暂，是良好的诱导 *** 及用于浅表小手术。神经安定镇痛药则以氟哌啶或氟哌啶醇5mg与芬太尼0.1mg按50：1的比例组成氟芬合剂，常用作其他麻醉的辅助方法，剂量为0.1ml/kg。
肌肉松弛药多用于婴幼儿麻醉诱导进行气管插管时，手术中使用不多。婴幼儿对非去极化类肌肉松弛药较敏感，给以成人剂量0.3～0.5mg/kg右旋管箭毒碱，常可使呼吸麻痹持续较久，使用时宜谨慎。婴幼儿对去极化类肌肉松弛药的耐力却较强，但亦仅宜分次小量注射，不应长时间静脉滴注。婴儿尤以一般状况不佳者应用去极化类肌肉松弛药后易产生“双相作用”（即先呈去极化，后呈非去极化阻滞），应引起注意。琥珀胆碱常用剂量为：肌注0.5～2mg/kg，静脉注射0.5～1mg/kg，追加剂量为0.25mg/kg。使用前应将气管插管、面罩、咽喉镜、麻醉机等用具准备齐全。
学龄前及学龄期儿童全麻时肌肉松弛药应用的种类基本与成人相同，但适应证要求更为严格。儿童应用肌肉松弛药后应注意呼吸的恢复。应用琥珀胆堿后尚应注意心律变化，文献报告有因血钾增高而心律失常，甚至心搏骤停。
婴幼儿也可于局部浸润麻醉下施行手术，可将病儿固定于“大” 字形木架上，便于手术操作。此类麻醉适用于危重、体质衰弱的婴幼儿或时间较短的小手术，可先给病儿基础麻醉。常用的局部浸润 *** 物为0.25～0.5%普鲁卡因或利多卡因溶液。于第一小时内普鲁卡因剂量不超过 8 mg/kg，利多卡因剂量不超过4 mg/kg，以低浓度、低用量能达到无痛为目的。小儿常用的神经阻滞，有眶下神经阻滞、经腋路或肌间沟臂丛神经阻滞等。局麻药应用不当而发生中毒反应时，应立刻停止用药;根据病情轻重，给予氧气吸入，迅速用安定3～5mg或1.25～2.5%硫喷妥钠2～3ml静脉注射;经上述处理呼吸困难仍未改善者，应行气管插管并辅助呼吸。
可分蛛网膜下腔阻滞麻醉（即腰麻）、硬脊膜外腔阻滞麻醉及骶管阻滞麻醉。
可用于学龄前或学龄期儿童的 *** 、会阴、下肢及下腹部等手术。婴幼儿较少应用。操作时基础麻醉必须完善，否则因小儿哭闹或挣扎，注入蛛网膜下腔的 *** 液易于扩散，麻醉平面较难控制。学龄前儿童的腰椎穿刺点多于腰4～5间隙，穿刺针粗细以24～25G号为宜。常用药物为5%普鲁卡因葡萄糖肾上腺素重比重药液（其比重为1.020左右，比脑脊液重，便于用 *** 变化调节平面），其普鲁卡因药量按2mg/kg计算。蛛网膜下腔阻滞麻醉的严重意外是麻醉后阻滞平面过高，引起血压下降、呼吸困难、呕吐以至窒息，应注意预防。近年此种麻醉方法已逐渐少用。
适用于腹部和下肢手术，其优点是麻醉稳定，肌肉松弛。多采用连续硬脊膜外麻醉方法。小儿黄韧带弹性较大，穿刺时有明显的阻力突然消失感。当用注气阻力消失法或毛细管法证明针端在硬脊膜外腔后，置入特制导管。根据手术部位选择穿刺点的位置： 上腹部手术选择胸12～腰1间隙;中、下腹部手术选择腰1～2间隙;导管均向头端插入硬脊膜外腔2～3Cm，下肢手术选择腰1～2间隙穿刺，针端斜口向尾侧，导管插向尾端深度同前。3岁以上小儿常用1～1.5%利多卡因溶液，6～8mg/kg。婴幼儿给药的种类和浓度见表。当药液误入蛛网膜下腔时，首先出现下肢瘫软，腹肌极度松弛;如平面较高则迅速出现呼吸抑制，这些变化瞬间即可发生，应严密观察。应注意面色改变及面部有无小肌肉抽动，均为 *** 物中毒症状。硬脊膜外腔阻滞麻醉的主要并发症是脊髓与脊神经根损伤、硬脊膜外腔感染、导管断裂。应严格遵循无菌技术和细致操作。
适用于小儿 *** 、会阴、盆腔手术。骶管阻滞虽操作简便，但骶管解剖变异较多，成功率受一定影响。目前大多采用7～8号短吻针，穿透骶尾韧带的感觉明显。失败原因除解剖变异外，主要是药量不足，注射缓慢或手术部位过高麻醉平面不够。
小儿眼球变化与成人相同，当麻醉进入第三期第二级时眼球在中央固定。小儿瞳孔对麻醉深浅反应快，麻醉偏深时瞳孔即散大。故不断观察瞳孔变化可及早预防麻醉过深。
自始至终保持呼吸道通畅，是小儿麻醉管理中的首要任务。即使已禁食的小儿，麻醉中也难免发生呕吐与误吸。麻醉过程中如呼吸起伏平顺，腹式为主，与熟睡时相仿，表示麻醉深浅合适，呼吸道通畅。反之，如呼吸时喉头有杂音，吸气短促费力或辅助呼吸肌运动，出现鼻翼扇动、抬头呼吸或吸气时出现“三凹陷”;则必有呼吸道阻塞存在，必须检查原因，及时纠正。
*** 的作用、麻醉深浅的影响、植物神经系统的紊乱及通气不足等，均会引起循环动力的改变。反映循环动力变化最敏感的是心率改变。麻醉时可利用动脉触诊（三级按脉法）来判断循环动力的变化。颈总动脉为一级，颞浅动脉为二级，颞浅动脉额前支为三级。当循环功能良好时，三处脉搏均能清楚摸到;额前支减弱或消失表示循环动力开始恶化; 颞浅动脉脉搏消失提示休克已经来临;一旦颈总动脉脉搏消失，则是心搏骤停的重要征象。另外，可于心前区安置听诊器或用食管听诊器进行观察。
手术中失血、输血和补液的估计，对小儿特别重要。输血补液量足够与否，不单凭出量与入量是否相符，应以循环动力的恢复和稳定作为重要依据。中心静脉压测定及红细胞压积检查等，可指导输血、补液的量和速度，于某些手术时值得采用。
小儿麻醉中体温调节机能容易丧失，体温可随手术时外界因素而升降。在夏季或手术室内温度高、手术灯太热、空气不流通、覆盖布巾过多等，术中小儿的体温可不断上升到40℃以上，使新陈代谢率增高，心脏负荷加重，机体组织需氧更大。因此，容易导致缺氧。麻醉中除注意心率变化外，需随时测体温，防止并发高热，尤其是恶性高热。必要时可及早应用冰屑或冰水进行物理降温，使小儿体温迅速降至正常。在严寒冬天或手术室内保温不够，尤其6个月以下婴儿，手术中体温常下降。可采用热水袋、电毯、烤灯等防止体温下降。
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以呼吸系统意外为多见：
分上呼吸道阻塞和下呼吸道阻塞。前者多由分泌物、呕吐物、舌后坠、扁桃体肿大和声门痉挛引起，需即刻将分泌物、呕吐物吸出，将下颌向前托起及加压给氧吸入等处理。后者主要为胃内容物的反流和误吸，造成微小支气管阻塞，处理困难。一旦发生，应减浅麻醉并作气管插管， *** 呼吸道使其咳嗽，方能将细小支气管内的吸入物吸出。
由于麻醉过深，药物抑制或人工控制呼吸时间过长，致二氧化碳张力降低所致。根据不同原因，如减浅麻醉和建立自发性呼吸等方法处理。
主要是对麻醉装置不了解，安装错误或操作中压力过高所致。肺泡胀破可形成张力性气胸或纵隔气肿等严重并发症。应立刻进行胸腔穿刺或水面下引流。
呼吸道乙醚灼伤
较少见。由于乙醚挥发瓶中乙醚超过 *** ，氧气流量过大，将液体乙醚吹入呼吸道所致。
主要由于输血、输液过量所致。呼吸道可有较多的粉红色带泡沫的分泌物; 听诊时两肺布满细小湿性罗音，并有不同程度的紫绀和呼吸困难等症状。应立刻进行加压给氧辅助呼吸、酒精吸入，应用强心药和停止输血、输液等。
如乙醚惊厥和局麻药物中毒症状等。皆可按局麻药中毒的处理办法进行抢救。
低血压常由于输血不足所致。小儿年龄越小，对失血的耐受性越低。术前一般状况较好者，手术中失血量于全身血量5%以内者不一定要输血;失血达5%以上，应予补充。失血达20%常引起明显休克，脉搏增速，血压下降，甚至心律失常，应尽快抢救。失血可根据切口中吸出的血量、手术布巾、纱布及手术台上与地面的积血，参考中心静脉压的数值和血常规化验结果计算，而进行及时补充，否则将引起严重后果。
为小儿麻醉中严重的并发症。凡全身麻醉中出现呼吸急促，心动过速，渐增性青紫，体温急剧升高达41～42℃，甚至43～44℃，并伴全身肌肉紧张与强直，表明有恶性高热。实验室检查可见血内肌酐磷酸激酶增高，血钾和血磷也增高，提示有严重的肌肉损伤，其原因常不明。应立即进行降温，纠正呼吸性和代谢性酸中毒，治疗高钾血症，用激素预防及治疗脑水肿，应用但托宁钠（Dantrolene sodium）对抗肌强直及给予钙剂等对症处理，否则预后不好，死亡率可达65%。
是小儿麻醉中极其严重的并发症，常由很多因素诱成，但仍以缺氧和休克为其主要原因。手术、麻醉中发生心跳停止后，首先应争取时间进行初期心、肺复苏抢救，作有效心脏 *** 和人工呼吸，继之作进一步复苏治疗，以防治缺氧性脑损害为主要目标（参见“心肺复苏”条）。
小儿麻醉后处理与成人类似，着重呼吸、循环系统及苏醒的观察和处理。
麻醉中受 *** 、肌肉松弛药、手术操作和 *** 的影响，呼吸可招致抑制;但术中由于麻醉师的严密观察和处理，其影响多已得到纠正。一旦手术结束，如以为麻醉影响也随之消除，即会放松观察和监测;实际上 *** 可能尚处于高峰作用阶段，肌肉松弛药尚有残余作用，可能还会再箭毒化;手术创伤所致疼痛可使呼吸浅表，咳嗽无力，以至气管支气管内分泌物聚集，引起支气管炎，甚至肺不张。此外，倘若术中胃排空不够满意，或由于腹胀，或由于反流、呕吐，或气管插管拔除后，有声门下水肿等，均会加重呼吸抑制。因此，手术虽已结束，但麻醉后危险因素并未消除，应有专人作严密观察和处理，直至病儿完全清醒，咳嗽反射恢复，呼吸正常，呼吸道通畅时为止。对某些已出现呼吸功能不全、有心衰或心脏手术后、有高热或有甲亢的病儿以及贫血者均应给氧吸入;且应结合动脉血气分析、血常规检查及胸部X线检查，观察吸入一定浓度的氧气或机械通气后与全身状况改善的关系。对声门下水肿可应用1μl大小颗粒温暖湿化的空气氧气雾压吸入，并小心应用镇静药物，必要时可加用肾上腺素及抗生素等吸入。
小儿循环系统一般较健全，但大手术后或有多发性损伤与出血的病儿，术后36小时内细胞外间隙可滞留大量体液，如不及时补充，即会引起低血容量和休克。因此，麻醉后循环系统的监测应包括： ①维持正常循环血量。②维持正常心排出量。③防止贫血、低蛋白血症和酸堿失衡与电解质紊乱。④防止输液过多而致肺水肿。监测项目除周围组织血流灌注情况、血压、心率和心律、脉搏、呼吸、体温（特别是周围组织与中心组织的温差）、失血量、血常规检查、尿量（至少应达到每小时1ml/kg）、尿常规及心电图等检查外，有条件时尚可作动脉血气分析、动脉压、中心静脉压和肺毛细血管嵌压（PCWP）测定及血液生化检查等。根据各项检查结果，结合病儿出现的症状，分析可能发生的变化，进行适当处理。