近日，广东省胸部肿瘤防治研究会暨胸部肿瘤多学科研讨会在汕尾举行，来自广东、广西、湖北等地的肿瘤医学“大咖”参加了此次研究会，会上专家学者对晚期肺癌治疗的新进展进行了学术交流，并对多个晚期肺癌病例、肺癌脑转移病例进行了热烈的讨论。
肺癌患者做基因检测，这个时间值得等
作为肺癌治疗领域的“大咖”，中山大学附属肿瘤医院胸科王思愚教授经常呼吁高危人群做肺癌筛查，以早期发现、早期治疗肺癌。无奈他在临床中遇到的许多肺癌患者一来到医院就已经失去了手术机会，对于这部分患者，王思愚教授建议他们要做基因检测。不过由于这项检查费用高，尚未纳入医保，且检查结果等候的时间比较长，有不少患者对做这个检查比较抗拒。
“关键是不愿意等待，希望一入院就能开始治疗，其实这个等待是非常值得的！”王思愚教授解释，这个检查可以为接下来的精准化、个体化治疗方案的制定提供重要依据。比如说驱动基因阳性的肺癌患者，可以采用靶向药物治疗，和化疗药不同，靶向药副作用小，病人可长期服用、长期获益；如果是对PDL-1抗体高表达的患者，还可以接受免疫治疗。
不过，急诊治疗的情况除外。王思愚教授介绍，就在不久前他刚接诊了一位从外院转来的30多岁女性肺癌患者，她的双侧肺布满结节，呼吸困难，不能平躺，随时会发生呼吸衰竭。在基因检测结果出来前，王思愚教授根据她的年龄、不吸烟、腺癌等几个要点，结合多年的临床经验，选择女性肺癌患者中60%出现的EGFR基因突变靶向药物立即用药！不少人都为他捏了一把汗，结果用药的第三天患者的呼吸困难就明显缓解了。
化疗+免疫治疗，为超半数不能手术肺癌患者赢得手术机会
对于局部晚期（局部不可切除）的肺癌患者，在接受了精准、个体化的治疗后，比如化疗、免疫治疗，或化疗+免疫治疗，有50%-70%的患者或会重新获得手术机会！
王思愚教授介绍，在过去肺癌手术以早期和中期患者为主，而现在这类经过“新辅助治疗”后重新获得手术机会的局部晚期患者占肺癌手术量的三分之一。
不过“新辅助治疗”对于手术是把“双刃剑”。王思愚教授解释，一方面这些治疗方式可以让肿瘤病灶缩小，或肿瘤侵犯血管得到缓解使得血管在手术中可分离出来，由原来的不可切除变为可切除。但另一方面，免疫治疗可能会使得血管发生纤维化，增加了手术中大出血的风险。另外，化疗、免疫治疗均可影响患者的心肺功能，而使得患者无法耐受手术，这就是“病灶可切除 病人可接受手术”。因此，对于这部分患者，进行手术前的评估就显得尤为重要了。
王思愚教授介绍，在此次研讨会的病例讨论中，就有一位患者本来是不能手术的，经过三个周期的免疫治疗后，再接受手术治疗，就能把病灶完全切干净了，医学上叫做“临床病理完全缓解”。不过对于这部分患者，手术后是否还需要进行免疫维持治疗，要维持治疗多久，目前还没有定论。
晚期肺癌脑转移应积极治疗，生存期是以“年”计
肺癌患者在整个病程中发生脑转移的风险有40%，在所有会发生脑转移的肿瘤中，肺癌排在第一位！在很多肺癌患者或家人的心目中，一旦发生脑转移就等于时日无多了，其实不然。
中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科陈丽昆教授介绍，在她1996年刚刚开始接诊肺癌脑转移患者时，治疗手段的确比较少，患者中位生存期是3个月左右，如果能用上全脑放疗，患者的生存期能延长到6-10个月，不会超过一年。但是现在，随着内科、外科、放疗手段的不断进步，肺癌脑转移的患者生存期是以“年”计算，驱动基因阳性的肺癌脑转移中位生存期可到2-4年，临床上脑转移后生存七八年的病例也不少见。
“而在亚洲人中，驱动基因阳性的比例比欧洲人高，其中女性不吸烟的肺癌腺癌患者驱动基因阳性的比例更可高达60%，所以说，脑转移后不积极治疗太可惜了！”
【内科治疗】 陈丽昆教授介绍，肺癌脑转移的内科治疗是经历了比较大的理念转变的。在过去认为人体有“血脑屏障”，药物很难到达脑部，所以选择脑转移的治疗药物首选能突破血脑屏障的。后来发现脑转移瘤内的“血脑屏障”已经不是正常的结构，药物是可以作用到脑部的，所以选择的药物主要是针对原发病灶有治疗效果的药物，对脑转移病灶也会有治疗效果。
目前临床上，对于肺癌脑转移患者，如果驱动基因阳性一般选择靶向药物治疗，如果驱动基因阴性，一般选择化疗、免疫治疗，或联合治疗。
【放疗、手术】 放疗从前是脑转移的标准治疗，现在仍然是脑转移的综合治疗全程策略的重要局部治疗手段。在过去使用全脑放疗，放射剂量未必能达到杀死肿瘤细胞的标准，且还会带来神经损伤。而现在的放疗技术是立体精准定向，射线可以360度打入病灶，这样病灶吃的射线最多，而正常组织接受到的射线则被均匀地分散开来，是在人体可耐受的范围。
而对于肺癌脑转移患者，手术治疗对解除神经压迫有立竿见影的效果，适用于较大的颅内占位及神经症状明显的患者，但肿瘤脑转移综合治疗很重要，手术治疗掌握适应症很关键。
陈丽昆教授介绍，对于肺癌脑转移患者，需要选择什么内科治疗，在整个病程中是否需要放疗或手术，何时进行放疗或手术，每个人的情况可能大不相同，要进行个体化的处理。这时最好需要MDT团队，进行多学科的综合治疗讨论。
“中山大学肿瘤防治中心虽然有这么多年肺癌脑转移治疗经验，现在遇到疑难病例，我们还是经常做多学科的会诊，神经外科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科等不同学科的专家，我们共同坐下来讨论，尽可能为病人制订最精准、受益最大的治疗方案。”
肺癌患者出诊时一定要做脑部核磁共振
来源 | 羊城晚报·羊城派
责编 | 王敏
审签 | 陈婉允
实习生 | 赵翊辰